Il curioso caso del lavaggio delle mani

 

Lavarsi le mani per 60 secondi.
Mettere il primo paio di guanti.
Mettere un camice protettivo.
Mettere una cuffia.
Mettere una mascherina.
Mettere occhiali e visiera.
Mettere il secondo paio di guanti.
Perfetto, siamo pronti per quanto riguarda l'abbigliamento.
Ora però l'assistente deve scattare una foto per caricarla su Facebook.
Dopo di che, può iniziare il trattamento del paziente.

Nelle ultime settimane, ci sono stati dati suggerimenti dalle autorità nazionali ed  internazionali (EFP, 2020) in merito all'assemblaggio di uniformi cliniche da combattimento che ci permetterebbero di lavorare in sicurezza pur essendo potenzialmente esposti ad un nemico minuscolo. Uno che potrebbe non avere la capacità di perforare la nostra armatura antiproiettile, ma che ha dimostrato di avere i suoi modi malvagi per raggiungere il tessuto “bersaglio”, le mucose.

Tutti noi che lavoriamo nel campo della parodontologia, facendo quotidianamente un bagno in aerosol, concorderemo sul fatto che i suggerimenti sui dispositivi di protezione individuale (DPI) non sono così lontani da quanto abbiamo indossato finora nei nostri studi. E a giudicare dal numero sempre crescente di testimonianze visive sui social media, tutti stanno facendo un ulteriore sforzo per garantire la sicurezza dei loro pazienti, dei loro team e di se stessi.

In concomitanza con i suggerimenti sui DPI, abbiamo assistito ad una crescente informazione e tentativi di educazione al lavaggio delle mani, rivolti principalmente al grande pubblico. Il lavaggio delle mani è qualcosa di così semplice, così fondamentale, quasi auto-esplicativo, ma essenziale, eppure anche noi professionisti possiamo essere così negligenti al riguardo!

Prima di tirare in ballo gli altri, sarebbe giusto farsi un esame di coscienza. Mi sono dimenticata qualche volta di togliermi gli anelli prima di mettermi al lavoro? A volte mi è sembrato veramente una perdita di tempo togliermi il braccialetto intorno al polso, dato che era una vera seccatura rimetterselo? Ho lasciato crescere le mie unghie un po' troppo? Vergognosamente… sì. Tuttavia, la pelle rovinata sulle mie mani serve a testimonianza del regime metodico del lavaggio delle mani che ESEGUO SEMPRE.

Come membro del corpo docenti di una facoltà universitaria, sono spiacevolmente sorpresa quando vedo che gli studenti del 5 ° anno non ne riconoscono affatto l'importanza. Dopo aver tolto i guanti nella loro precedente pratica clinica, aver preso qualcosa di veloce per il pranzo in mensa, toccato i corrimani mentre salgono tre rampe di scale verso il nostro dipartimento, li vedo accogliere i loro pazienti con entusiasmo appena questi varcano la soglia.  Tuttavia, non posso fare a meno di notare che alcuni di loro si mettono direttamente i guanti, racchiudendo la sporcizia e le comunità microbiche delle loro mani dentro il lattice o nitrile, considerandolo anche "pratica di protezione responsabile". Gli studenti alla fine si laureano, sviluppano nuove e raffinate abilità, raggiungono incredibili risultati di trattamento, ma raramente guardano indietro a qualcosa di apparentemente intuitivo come il lavaggio delle mani. 

E quale lunga strada ha fatto questa pratica basilare.

La storia di un eroe tragico

Si potrebbe pensare che la pratica del lavaggio delle mani sia con noi dall'alba dei tempi. Tuttavia, come molti altri concetti che diamo per scontati nel 2020 (ad es. la teoria dei germi della malattie, discussi più avanti nel testo), alcuni non sono stati introdotti se non nell'ultimo secolo o addirittura negli ultimi decenni. Le basi delle procedure antisettiche sono state inizialmente stabilite da un uomo brillante, un eroe tragico di cui oggi riconosciamo il genio, ma, come spesso accade, non è stato riconosciuto dai suoi contemporanei. Ignaz Semmelweis era un medico specializzato in ostetricia, che lavorava presso la clinica di ostetricia dell'ospedale universitario di Vienna, in Austria, a metà del XIX secolo (Manor, Blum e Lurie, 2016). All'epoca, l'ospedale di Vienna aveva due cliniche di ostetricia, una gestita da medici e che fungeva da unità didattica per gli studenti di medicina e un'altra gestita da ostetriche. Semmelweis osservò che il suo reparto medico aveva 3 volte l'incidenza della febbre puerperale tra le madri (Colebrook, 1956). Una malattia comune a quel tempo, che rappresenta la mortalità materna fino al 10% e che, come sappiamo oggi, è causata da un'infezione batterica, più comunemente da Streptococcus pyogenes. Ironicamente, all'epoca, persino il parto in casa era più sicuro del parto in uno dei più grandi ospedali europei.

Fate attenzione, la medicina era diversa in quel periodo. Certo, Semmelweis era specializzato in ostetricia, ma questa disciplina era molto distante da ciò che la medicina e le sue specializzazioni sono oggi, e ciò si sta rivelando un dato di fatto  anche per l'odontoiatria. Come dice Atul Gawande, una grande mente medica contemporanea, oggi "Ognuno ha solo un pezzo del trattamento" (TED, 2012). Ai tempi di Semmelweis però, si iniziava una tipica giornata di pratica in studio iniziava con autopsie, per poi passare solo in un secondo momento a un corpo vivente, assistendo al parto di un bambino. In una svolta inaspettata di eventi, il buon amico e collega medico di Semmelweis, Jakob Kolletscka, morì di sepsi dopo una lieve lesione al dito subita durante un'autopsia. Dato che la sua analisi post mortem ha mostrato risultati patologici identici a quelli delle donne decedute, Semmelweis ha ipotizzato che la malattia provenisse da qualcosa, un agente, che potesse essere trovato nei corpi dei cadaveri. Nel 1847 non era in grado di identificare questo agente e mancavano ancora molti anni alla dimostrazione da parte di Louis Pasteur dei batteri come causa di putrefazione (1956) e decenni prima che John Lister dimostrasse e confermasse la trasmissione di infezioni batteriche da parte dei medici (1867), e anche alla teoria dei germi della malattia e dei suoi postulati di Robert Koch (1890) (Cavaillon & Chrétien, 2019).

Cosa c'entra tutto questo con il lavaggio delle mani? Bene, Ignaz Semmelweis ha introdotto la pratica del lavaggio delle mani e della disinfezione con una soluzione di calce clorata. Come risultato di uno dei più incredibili (e tra i primi!) studi di intervento su larga scala nella storia della medicina, l'incidenza della mortalità da febbre puerperale scese sotto l'1,5% in un anno.

Come spesso accade quando un dogma viene messo in discussione (in modo scandaloso, contro la sua stessa definizione!) e vengono introdotte delle novità, anche se supportate da prove tangibili, la resistenza al cambiamento è forte. Nel caso di Ignaz Semmelweis, tutti gli volsero le spalle contro, e terminò la sua breve vita all'età di 47 anni in un istituto psichiatrico (Loudon, 2000). L'eredità che ha lasciato, tuttavia, può essere osservata nel principio più elementare della moderna pratica medica e odontoiatrica. Lavarsi le mani.

Strofinare bene 

I guanti sono stati introdotti per la prima volta in medicina nel 1889 e sono diventati uno standard a cui risulta impensabile non attenersi. Indossare i guanti, tuttavia, non significa però prescindere dal lavaggio delle mani!

La medicina porta il lavaggio delle mani a un livello superiore, anche a livelli di terminologia. Mentre gli scrub sono riconosciuti come antisepsi quando comportano l’utilizzo di acqua corrente e una soluzione acquosa contenente ingredienti attivi (CHX, povidone-iodio, ecc.), gli sfregamenti presumono l'uso di una soluzione alcolica. Se usati secondo le istruzioni, riducono il numero di batteri colonizzatori e prevengono l'infezione del sito chirurgico.  Tuttavia, i dati non sono concordi quando si tratta di evidenziare la superiorità di un particolare metodo (Tanner, Dumville, Norman e Fortnam, 2016).

Per quanto riguarda le pratiche di lavaggio delle mani nell'attuale periodo, sarà sufficiente un semplice vecchio sapone per distruggere lo strato virale bi-lipidico, così come l'uso di sfregamenti a base di alcol (Kratzel et al., 2020).

La sola vera cosa da tener presente? Pensa se lo fai spesso, abbastanza a lungo e in modo corretto.

 

Guanti per tutti

Ogni giorno indossiamo e togliamo i guanti numerose volte, senza mettere in discussione la loro capacità di proteggerci e fornire una barriera contro i fluidi corporei e le sostanze chimiche. Invece hanno dei limiti, o addirittura dei buchi.

Nel 2006, l'American Food and Drug Administration (FDA) ha emesso una sentenza sugli standard per i guanti chirurgici e quelli per l'esame del paziente, abbassando il tasso di difetto accettabile all'1,5% e al 2,5%, rispettivamente. Naturalmente, queste decisioni sono state guidate da un ragionamento numerico ed economico. In particolare, ci si potrebbe aspettare un tasso ridotto di contagio per malattie ematiche stando a questo tasso di difetto imposto così basso, approssimativamente 0,6 casi di HIV ed epatite B e C, ma anche 100000 test di screening del sangue eseguiti in meno entro un anno (FDA, 2006).

Ma anche se non ci sono difetti nei guanti che indossiamo (controllate, prima di indossarli), i guanti sviluppano microporosità durante l'uso. Se poi non siamo egoisti e pensiamo a proteggere non solo noi stessi, le microporosità possono consentire il trasferimento di microrganismi dall'esterno all'interno, ma anche al contrario, dalla pelle dei clinici alla superficie del guanto stesso (Jamal & Wilkinson, 2003). Le condizioni umide e calde all'interno del guanto favoriscono la crescita batterica, con conte batteriche che aumentano nel tempo. Ciò si verifica anche nonostante la disinfezione preoperatoria delle mani, poiché i batteri rimangono vitali negli angoli e nelle fessure della pelle e dei follicoli piliferi (Wistrand, Söderquist, Falk-Brynhildsen e Nilsson, 2018).

Il doppio guanto è anche suggerito come una dei DPI in questo periodo. In generale, sono necessarie ulteriori prove per trarre conclusioni definitive su questa pratica. Una revisione sistematica effettuata da Cochrane del 2016 evidenzia che l'aggiunta di un secondo paio di guanti chirurgici riduce significativamente le perforazioni nel paio interno. La penetrazione nel guanto non è una preoccupazione, nel caso del COVID19, a causa della sua via di trasmissione attraverso le vie aeree, e dato che, fino ad oggi, non ci sono dati sulla trasmissione attraverso il sangue. Tuttavia, la pratica del doppio guanto può fornire alcuni vantaggi nel levarsi solo il secondo paio e passare ad un nuovo secondo paio ad ogni paziente, lasciando addosso il guanto più interno tecnicamente non esposto al virus.

La psicologia umana entra in gioco

Noi umani siamo inclini a pregiudizi cognitivi, definiti come "schemi sistematici di deviazione dalla norma o razionalità nel giudizio". Uno, nel lungo elenco di pregiudizi, è un cosiddetto bias di risposta, una tendenza a rispondere in modo impreciso o errato alle domande. I ricercatori sono ben consapevoli di questo pregiudizio negli studi che coinvolgono questionari di auto-valutazione poiché, siamo onesti, siamo tutti inclini a dipingere un quadro migliore quando presentiamo noi stessi.

Facciamo un rapido esperimento. Alla domanda: quanto spesso e per quanto tempo ti lavi le mani, quale sarebbe la risposta? Senza dubbio, quello che otterrei è molto probabilmente una sopravvalutazione della situazione reale. In effetti, ci sono persino ricerche a sostegno di questo, evidenziando l'eccessiva segnalazione di lavaggi di mani tra i professionisti medici (Contzen, De Pasquale e Mosler, 2015). Una gran parte di questo risultato è dovuto alla risposta socialmente desiderabile. Sappiamo tutti che dovremmo lavarci le mani spesso e adeguatamente, sappiamo che anche i nostri colleghi lo sanno; quindi riportiamo una versione migliore della nostra realtà.

Bisogna essere consapevoli del pregiudizio, concedersi qualche esame di coscienza e rispondere nuovamente alla domanda sopra. Come qualsiasi altra pratica, l'igiene delle mani può essere migliorata (Kitsanapun e Yamarat, 2019) attraverso l'istruzione e la formazione continua nei confronti del pubblico in generale, dei nostri collaboratori, degli studenti, e di noi stessi.

 

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Letteratura e letture consigliate:

Cavaillon, J. M., & Chrétien, F. (2019). From septicemia to sepsis 3.0—from Ignaz Semmelweis to Louis Pasteur. Genes and Immunity, 20(5), 371–382.  https://www.nature.com/articles/s41435-019-0063-2 

Colebrook, L. (1956). The story of puerperal fever—1800 to 1950. Obstetrical and Gynecological Survey, 11(4), 513–515. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1978745/ 

EFP. (2020). EFP suggestions for the management of a dental clinic during the Covid-19 pandemic. Retrieved May 30, 2020, from https://www.efp.org/publications/covid-19.html 

FDA. (2006). Medical Devices; Patient Examination and Surgeons’ Gloves; Test Procedures and Acceptance Criteria. Final Rule. Federal Register, 71(243), 75865–79. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17294550/ 

Jamal, A., & Wilkinson, S. (2003). The mechanical and microbiological integrity of surgical gloves. ANZ Journal of Surgery, 73(3), 140–143. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12608978/ 

Kratzel, A., Todt, D., V’kovski, P., Steiner, S., Gultom, M., Thao, T. T. N., … Pfaender, S. (2020). Inactivation of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 by WHO-Recommended Hand Rub Formulations and Alcohols. Emerging Infectious Diseases, 26(7). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32284092/ 

Loudon, I. (2000). The Tragedy of Childbed Fever. Oxford, UK: Oxford University Press. https://www.oxfordscholarship.com/view/10.1093/acprof:oso/9780198204992.001.0001/acprof-9780198204992 

Manor, J., Blum, N., & Lurie, Y. (2016). “No Good Deed Goes Unpunished”: Ignaz Semmelweis and the Story of Puerperal Fever. Infection Control and Hospital Epidemiology, 37(8), 881–887. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27181742/ 

Tanner, J., Dumville, J. C., Norman, G., & Fortnam, M. (2016). Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(1). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26799160/ 

TED. (2012). How do we heal medicine? Retrieved May 30, 2020, from https://www.ted.com/talks/atul_gawande_how_do_we_heal_medicine/transcript#t-546795 

Wistrand, C., Söderquist, B., Falk-Brynhildsen, K., & Nilsson, U. (2018). Exploring bacterial growth and recolonisation after preoperative hand disinfection and surgery between operating room nurses and non-health care workers: A pilot study. BMC Infectious Diseases, 18(1), 1–8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30223772/ 

Nuland, S.B. (1988). Doctors. New York, USA: Knopf. https://www.penguinrandomhouse.com/books/122994/doctors-by-dr-sherwin-b-nuland/ 

Contzen, N., De Pasquale, S., & Mosler, H. J. (2015). Over-reporting in handwashing self-reports: Potential explanatory factors and alternative measurements. PLoS ONE, 10(8), 1–22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4547747/ 

Kitsanapun, A., & Yamarat, K. (2019). Evaluating the effectiveness of the “germ-free hands” intervention for improving the hand hygiene practices of public health students. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 12, 533–541. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6628857/