PERIO FOR THOUGHT - February 20, 2020
La definizione di dente “hopeless” è in qualche modo sfuggente ed eterea. In effetti, lungo i due decenni della mia carriera (sì, ero un bambino prodigio) la definizione è stata messa in discussione numerose volte. Tradizionalmente, si intende “hopeless” un dente che è così compromesso da una patologia al punto da essere considerato non più utile o addirittura dannoso. Ad esempio: una frattura verticale è spesso una chiara indicazione per l'estrazione.
In parodontologia, un riassorbimento osseo verticale grave, la presenza di tasche parodontali profonde associate a difetti intraossei, forcazioni di III grado specialmente nella mascella , lesioni endo-perio, coinvolgimento dell'apice radicolare e mobilità di III grado con perdita di attacco sono stati spesso considerati come fattori decisivi per la prognosi degli elementi dentari.
Capire se un dente deve essere estratto è un fattore decisivo per formulare un piano di trattamento adeguato. Ciò non influisce solo sul destino di quel particolare elemento, ma influisce anche su quelli adiacenti. Uno dei punti che aveva attirato, nell'età d'oro degli anni '70 -'90, un interesse significativo da parte della comunità di ricerca era in effetti il destino dei denti contigui. Ciò è ancora più complicato, in quanto le prove erano lungi dall'essere conclusive e i dati contrastanti al punto che l’evidenza scientifica non ha consentito risultati generalizzabili.
Tuttavia, il dilemma clinico è molto rilevante. E’ successo a tutti noi il caso, molto frequente in parodontologia, in cui un paziente dice: "se non fa male perché dovrei rimuoverlo?". Ovviamente una delle risposte, che ho sentito molte volte, suggerire al paziente è che quel particolare dente potrebbe creare danni ai denti vicini.
Foto intraoperatoria del trattamento chirurgico di un incisivo centrale superiore di sinistra
Tuttavia, dal punto di vista clinico e di ricerca, sappiamo che possiamo mantenere un elemento con coinvolgimento parodontale apicale anche a lungo termine dopo terapia, e abbiamo visto guarire enormi lesioni endodontiche solo con un tradizionale, seppur eccezionale, trattamento endodontico ortogrado.In tutta onestà abbiamo tutti dei casi di elementi che avrebbero dovuto entrare nella categoria dei “senza speranza” e che invece sono ancora al loro posto dopo anni (o mesi nel vostro caso, dato che siete tutti giovani!).
Mi sono chiesto molte volte cosa succederebbe se cercassimo sempre di mantenere un elemento molto compromesso. Ad ogni costo. Applicando se necessario in ogni singolo dente endodonzia, conservativa, protesi e parodontologia.
Siamo onesti, sappiamo bene che l'odontoiatria non è priva di costi e il più delle volte questa è una decisione che, presa insieme al paziente, deve basarsi sull'equilibrio tra quanto è realistico e quanto è un mero tentativo. Detto ciò, in teoria la maggior parte delle volte alcuni denti possono essere salvati.
Quindi, mi chiedo di nuovo, cosa succederebbe se quel determinato paziente potesse avere accesso ai migliori specialisti e non avesse limiti economici? Come cambierebbe il piano di trattamento? Dobbiamo ancora una volta essere realistici: trattiamo i pazienti al meglio che possiamo ma le limitazioni finanziarie hanno un impatto significativo sul nostro piano di trattamento. D'altra parte, nella mia vita ho messo in discussione molte volte se stavo facendo il meglio nell'interesse del paziente quando ho optato per un’estrazione.
Purtroppo, non ho una risposta chiara a tutti questi dilemmi clinici quotidiani, ma ho qualche speranza ( quindi non sono proprio hope-less) che con il passare del tempo e con ulteriori pubblicazioni su difetti complessi e avanzati, una strategia basata sulla conservazione degli elementi dentari prenderà sempre più piede. In effetti, una chiara definizione di quali sono le condizioni che ci suggeriscono l'estrazione cambiano di anno in anno e da clinico a clinico.
Mantenere i denti in bocca è il nostro mantra. L'obiettivo della parodontologia è cambiare la prognosi incerta, e talvolta anche senza speranza, di alcuni denti. Senza speranza è, alla fin fine, solamente il dente che hai appena estratto.
Profondità di sondaggio e radiografia intraorale periapicale a 5 anni dal trattamento
PS: Altra cosa è la cosiddetta categoria dei denti “irrazionali da trattare" , ovvero elementi che potrebbero non avere di per sé le caratteristiche di gravità tali da renderli “hopeless”, ma non mostrare vantaggi nell’essere mantenuti (per esempio un singolo elemento isolato, senza antagonista , un dente del giudizio non funzionale, ecc.)