Si può veramente strumentare tutto a mano?

Stiamo vivendo un momento storico, che sta portando dei cambiamenti nella nostra pratica clinica. La stessa per la quale da quando ci hanno consegnato in mano la pergamena e l’abilitazione, abbiamo cominciato a tuffarci nei congressi e nei corsi di aggiornamento con una insaziabile sete di conoscenza ditecnologie, di nuove evidenze scientifiche, di nuovi approcci e protocolli clinici. Tutto questo, per essere sempre in linea con gli ultimi sviluppi della ricerca. Ecco, riflettete su questo. Come possiamo durante la pandemia COVID-19 essere “al passo con i tempi”, quando dobbiamo contenere al massimo l’aerosol? Ad oggi sembrerebbe impossibile.

Facciamo un salto nel 1980, quando negli USA vennero osservati i primi casi di una sindrome sconosciuta, chiamata poi AIDS, che piano piano si propagava anche in Europa. Inizialmente i ricercatori brancolavano nel buio e le testate giornalistiche stigmatizzavano la comunità gay. Solo 3-4 anni dopo venne isolato il virus responsabile e due anni dopo, nel 1986, se ne dà il nome di HIV (https://www.epicentro.iss.it/aids/storia). Negli anni a venire, nel campo medico-sanitario, compreso quello odontoiatrico, si è vissuto un periodo di panico, che ha portato poi alle procedure di prevenzione del rischio biologico che adottiamo tuttora tutti i giorni per evitare contagi ed infezioni crociate nella nostra pratica clinica. 

L'utilizzo delle tecniche manuali

In questo momento siamo proprio in quella fase in cui si sta cercando di capire di più sul virus e si mette in atto tutto una serie di pratiche per contenere i contagi. Si tratta di un percorso ciclico.

Oltre alle indicazioni fino ad ora in vigore sui Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), esistono anche quelle operative. Quello che analizzeremo in questo articolo sarà il contenimento (se vogliamo essere permissivi), se non addirittura l’eliminazione (se invece siamo categorici) dell’aerosol, essendo stata individuata la saliva come reservoir del virus nei pazienti infetti (Izzetti et al. 2020). La domanda che ci poniamo è: sarà possibile affrontare tutto con tecniche solo manuali?

Nel campo parodontale ed implantare, questo si traduce nel mettere in un angolo gli strumenti sonici/ultrasonici ed i sistemi di airpolishing. Si tratta di un cambiamento nelle nostre routine e protocolli clinici, il  che può gettare nello sconforto o in una sorta di ansia da prestazione, perché ci spinge ad uscire dalla nostra zona di comfort. Saper usare le curette è una vera e propria abilità manuale, che non tutti possono aver perfezionato. 

Tuttavia, se rimaniamo nell’ambito dei trattamenti parodontali, gli studi scientifici ci forniscono delle certezze sull’efficacia equivalente tra la corretta strumentazione sottogengivale manuale e quella eseguita con gli strumenti sonici/ultrasonici (Suvan et al. 2019). Allora quali possono essere le criticità? La prima tra tutte è la mancanza di una corretta abilità nell’utilizzo degli strumenti manuali, che può compromettere una buona rimozione del biofilm e del tartaro sottogengivali, o di modificare la superficie radicolare. Un’altra osservazione riguarda lo sforzo fisico e mentale, che indubbiamente aumenta se si rinuncia all’ausilio degli strumenti meccanici. Nonostante tutto, è fattibile!

Se ci spostiamo nel campo della profilassi implantare, bisogna fare delle considerazioni diverse. Partiamo sempre dal presupposto che il nostro obiettivo è il mantenimento della salute dei tessuti peri-implantari, evitando in questo modo l’avvento di mucositi e successivi peri-implantiti. Come definito anche nell’ultimo Workshop Mondiale sulla Classificazione delle Malattie e Condizioni Parodontali e Peri-implantari, la peri-implantite è una condizione patologica placca-correlata che si manifesta nei tessuti peri-implantari ed è caratterizzato da infiammazione della mucosa, con successiva perdita di supporto osseo (Berglundh et al, 2018). Quindi sappiamo che il principale fattore eziologico di patologie peri-implantari è l’accumulo di biofilm batterico sulla superficie implantare ed il nostro obiettivo è quello della sua efficace rimozione. In queste situazioni l’utilizzo dei sistemi di airpolishing risulta più efficiente in termini di disgregazione del biofilm batterico e conservazione dell’integrità della superficie implantare e delle spire. 

A tal proposito, vi riporto all’attenzione un interessante studio in vitro di Cha et al (2019), che prende in esame 72 impianti con superfici sabbiate e mordenzate, suddivisi in 5 gruppi e trattati dallo stesso operatore per un tempo di 120 secondi, con i seguenti protocolli: punta in metallo per strumenti ultrasonici, inserto in PEEK, spazzola tonda rotante in titanio (R‐Brush), inserto con filamenti in titanio per impianti (TN-Brush), perioflow con glicina. I risultati dello studio dimostrano alterazioni importanti delle spire trattate con la punta metallica, leggera alterazione con l’inserto in PEEK, mentre gli impianti trattati con gli inserti R-Brush e TN-Brush mostrano un aspetto complessivamente lucido ed una modificazione omogenea della superficie. Infine le superfici trattate con la polvere di glicina dimostrano cambiamenti minimi.

Conclusioni

Si tratta di approcciarsi a nuove sfide. Noi sappiamo bene cosa significa ogni giorno svegliarsi e prepararsi a una giornata di obiettivi da raggiungere, soprattutto quando in agenda vediamo il nome di un nuovo paziente parodontale, dei nostri vecchi pazienti a cui facciamo continuamente il check della motivazione, o di quel paziente che sta vivendo un lutto e ora chissà in quale situazione si troverà. Possiamo andare avanti all’infinito con esempi di casi di motivazione. Tuttavia in questo momento, si rende ancor più essenziale da una parte rinforzare la motivazione nei pazienti parodontali, ma soprattutto implantari, e dall’altra migliorare le nostre capacità nella strumentazione manuale, per riuscire a seguire al meglio le indicazioni operative ed il contenimento dell’aerosol. Siamo fiduciosi che possa trattarsi di una parentesi costruttiva. Dobbiamo essere propositivi e reagire in scienza e coscienza, con tutti i limiti del caso.

Letteratura e letture suggerite

Izzetti , R., Nisi, M., Gabriele, M. & Graziani, F. (2020). COVID-19 Transmission in Dental Practice: Brief Review of Preventive Measures in Italy. Journal of Dental Research, 2020 Apr 17:22034520920580. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302257

Suvan, J., Leira, Y., Moreno, F., Graziani, F., Derks, J. & Tomasi, C. (2019). Subgingival Instrumentation for Treatment of Periodontitis. A Systematic Review. Journal Clinical Periodontology. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31889320

Cha, J. K., Paeng, K., Jung, U. W., Choi, S. H., Sanz, M. & Sanz-Martín, I. (2019). The Effect of Five Mechanical Instrumentation Protocols on Implant Surface Topography and Roughness: A Scanning Electron Microscope and Confocal Laser Scanning Microscope Analysis. Clin Oral Implants Res. 2019 Jun;30(6):578-587. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31022305

Berglundh, T., Armitage, G., Araujo, M. G., Avila‐Ortiz, G., Blanco, J., Camargo, P. M., … Zitzmann, N. (2018). Peri‐implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri‐Implant Diseases and Conditions. Journal of Periodontology, 89(Suppl 1), S313–s318. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29926955/