PERIO FOR THOUGHT - November 05, 2020
Non avrei mai potuto rifiutare l’invito a scrivere un articolo per questo numero di Periocampus Herald: da aspirante accademica e in qualità disocio attivo della SidP, mi sono totalmente riconosciuta nella presentazione che Filippo Graziani, professore ordinario di Parodontologia ed ex presidente della EFP, ha fatto nel primo numero dell’Herald in qualità di suo Direttore Editoriale.
Anche io ho odiato l’odontoiatria. Anche io l’ho scelta perché era scritta nel DNA della mia famiglia. Anche io alla fine mi sono appassionata al mio lavoro e non lo cambierei per nulla al mondo. Ma cosa mi ha appassionato? E soprattutto perché ho scelto la chirurgia mucogengivale?
Sicuramente perché chi me l’ha insegnata mi ha trasmesso la passione. E mi ha trasmesso la passione di insegnarla. Come dice Socrate: “l'insegnante mediocre racconta, il bravo insegnante spiega. L’insegnante eccellente dimostra. Il maestro ispira”. Io sono stata ispirata. E desidero a mia volta ispirare. Il termine “ispirazione” descrive un particolare stato della mente, del sentimento, che spinge un individuo a dar vita ad un’opera, e si associa perfettamente alla chirurgia mucogengivale. Perché in fondo la chirurgia mucogengivale ha l’obiettivo, come l ‘arte, di creare “il bello”.
Il termine chirurgia plastica parodontale, che ha sostituito quello di chirurgia mucogengivale, enfatizza proprio l’elettività di questo tipo di procedure. Non si tratta di procedure chirurgiche volte ad eliminare una malattia come la chirurgia parodontale tradizionale, o volte a ripristinare una funzionalità come la chirurgia implantare. Si tratta di una chirurgia che viene eseguita prevalentemente per il trattamento di un disestetismo. Possiamo discutere sul fatto che la non accettazione della propria estetica possa rappresentare una sofferenza psicologica paragonabile ad una malattia fisica, ma non è questo il punto su cui voglio soffermarmi. Mi piace pensare che la chirurgia plastica abbia il “solo” obiettivo cosmetico, perché da questo concetto scaturisce la sfida insita in questo tipo di trattamento: l’obbligo di ottenere un successo estetico.
Cosa significa valutare l’estetica? E’ possibile oggettivarla?
Nel 2009 è stato proposto il Root Coverage Esthetic Score (RES) per la valutazione oggettiva del risultato ottenuto in seguito a trattamenti per copertura di recessioni gengivali singole. L’indice prende in considerazione 5 variabili cliniche: la posizione finale del margine gengivale, la forma/il contorno del margine gengivale, la texture dei tessuti molli, la posizione della linea mucogengivale e il colore dei tessuti molli. Ad ogni variabile viene assegnato un valore numerico e il punteggio massimo ottenibile risulta 10.
Il parametro che impatta maggiormente in termini numerici sul risultato totale è quello relativo alla posizione finale del margine gengivale (6 punti su 10). Questo aspetto è di importanza fondamentale perché sottolinea la necessità di raggiungere una copertura radicolare completa (CRC) per garantire un risultato di successo. In letteratura viene sempre riportata la percentuale di copertura radicolare ottenuta nel campione di paziente in esame, ma da un punto di vista clinico questo parametro a mio avviso non è significativo se l’outcome principale è il successo estetico. Prendiamo un esempio concreto che ci aiuti a chiarire questo aspetto: una recessione di 8 mm, che causa un problema estetico alla paziente perché espone durante il sorriso il millimetro di radice (di colore più giallastro rispetto allo smalto) più coronale. In seguito a chirurgia plastica si ottiene una copertura radicolare del 90%. Un risultato eccellente e assolutamente in linea con i dati della letteratura, ma purtroppo non sufficiente a risolvere il problema estetico del paziente che continua ad esporre esattamente lo stesso millimetro che esponeva prima della chirurgia. Questo esempio fa emergere un altro aspetto che è da tenere sempre in considerazione quando si effettuano terapie cosmetiche: la valutazione soggettiva del risultato da parte del paziente. Il giudizio finale del paziente, inscindibile dal suo background emozionale e dalla percezione di se stesso, e la valutazione oggettiva del parodontologo, legata invece ad aspetti più tecnico-chirurgici, dovrebbero idealmente combaciare per definire in modo completo un trattamento di successo.
Come ottenere un risultato estetico ottimale?
Idealmente la tecnica che garantisce di ottenere il miglior risultato estetico è quella del lembo spostato coronalmente (CAF) nella quale il tessuto molle apicale alla esposizione radicolare viene utilizzato per la ricopertura radicolare. In particolare è indicato nei pazienti con elevate richieste estetiche nella sua variante a busta che garantisce un ottimale trofismo dei tessuti poiché non si interrompe con incisioni di svincolo l’apporto vascolare alla porzione marginale del lembo. Ciò è di fondamentale importanza nelle tecniche di ricopertura radicolare dove la sopravvivenza del lembo sulle superficie radicolari avascolari dipende in gran parte dall’ apporto ematico proveniente dal peduncolo del lembo. Tuttavia, da un punto di vista clinico, un’altezza (1 mm) e uno spessore minimo di tessuto cheratinizzato (0,8 mm) sono necessari per garantire stabilità marginale al lembo chirurgico spostato coronalmente. In assenza di queste caratteristiche è necessario aggiungere un innesto connettivale. Il connettivo, costituito di tessuto collagene denso aiuterà il lembo a rimanere stabile nella sua pozione finale e incrementerà lo spessore dei tessuti molli, riducendo il rischio di recidiva nel tempo. Dall’altro canto, in caso di contrazione precoce del lembo di copertura, potrebbe verificarsi l’esposizione dell’innesto che si mostrerà come un antiestetico cheloide, inficiando notevolmente il risultato finale. L’utilizzo sito-specifico dell’innesto, in particolare nel trattamento di recessioni multiple, rappresenta una dei principali vantaggi del CAF rispetto ad altre tecniche di copertura radicolare (ad es il tunnel) permettendo di cambiare il fenotipo tissutale solo dove necessario e riducendo notevolmente la morbilità del paziente. L’esperienza del clinico gioca un ruolo fondamentale nell’equilibrio sottile della scelta tra CAF da solo e CAF+CTG.
Il segreto del successo per ottenere un risultato estetico ottimale in chirurgia plastica parodontale in grado di soddisfare le aspettative del paziente e del parodontologo è saper dosare tanta conoscenza, una buona dose di abilità chirurgiche e un pizzico di passione per la bellezza.
Letteratura e letture consigliate:
Mounssif I., Stefanini., Mazzotti C., Marzadori M., Sangiorgi M., Zucchelli G. (2018) Esthetic evaluation and patient-centered outcomes in root-coverage procedures. Periodontol 2000 (77) 19–53. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29504166/
Chambrone L, Salinas Ortega MA, Sukekava F,Rotundo R ., Kalemaj Z., Buti J., Pini Prato G.P.(2018) Root coverage procedures for treating localised and multiple recession-type defects. Cochrane Database Syst Rev.;10(10):CD007161.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31361330/
Stefanini M., Zucchelli G., Marzadori M., de Sanctis M. (2018) Coronally Advanced Flap with Site-Specific Application of Connective Tissue Graft for the Treatment of Multiple Adjacent Gingival Recessions: A 3-Year Follow-Up Case Series. Int J Periodontics Restorative Dent.38(1):25-33. doi:10.11607/prd.3438 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29240201/
Zucchelli G, De Sanctis M.(2000) Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol. 71(9):1506-14.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11022782/
Stefanini M., Marzadori M., Aroca S., Felice P., Sangiorgi M., Zucchelli G.( 2018) Decision making in root-coverage procedures for the esthetic outcome. Periodontol 2000 (77) 54–64 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29504173/
Cairo F, Rotundo R, Miller PD, Pini Prato GP. Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. J Periodontol 2009: 80: 705–710.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19335093/