სილამაზე პაროდონტოლოგიურ პლასტიკურ ქირურგიაში

პერიოკამპუსის ჰერალდისთვის სტატიის დაწერაზე უარს ვერასოდეს ვიტყოდი: მე, როგორც მიზანსწრაფულმა აკადემიკოსმა და SidP-ის აქტიურმა წევრმა, ფილიპო გრაციანის მიერ წარდგენილ პირველ გამოცემაშივე საკუთარი თავი ამოვიცანი (ფილიპპო გრაციანი - პაროდონტოლოგიის სრული პროფესორი, ევროპის პაროდონტოლოგიის ფედერაციის ყოფილი პრეზიდენტი).

სტომატოლოგია არც მე მიყვარდა. ეს პროფესია იმიტომ ავირჩიე, რომ ის ჩაწერილი იყო ჩემს დე-ენ-ემ-ში. საბოლოოდ ჩემი საქმე ძალიან შემიყვარდა და არავითარ შემთხვევაში არ დავთმობ. საინტერესოა, ასე რამ შემაყვარა? და რაც მთავარია, რატომ ავირჩიე ლორწოვან-ღრძილოვანი ქირურგია?

პირველ ყოვლისა, ეს ჩემი პედაგოგის დამსახურებაა, სწორედ მან გამიღვივა ლტოლვა, ინტერესი და ჩემი ცოდნის სხვებისთვის გადაცემის სურვილი. როგორც სოკრატე იტყოდა: „უღიმღამო მასწავლებელი უბრალოდ ჰყვება, კარგი მასწავლებელი ხსნის, ჩინებული მასწავლებელი დემონსტრირებას ახდენს, ოსტატი (the master) კი - შთაგაგონებს!“ მე შთაგონებული ვიყავი და მინდა, ჩემი მხრივ სხვისთვისაც ინსპირაციის წყაროდ ვიქცე. ტერმინი ინსპირაცია, შთაგონება აღწერს გონებისა და განცდის კონკრეტულ მდგომარეობას, რომელიც ადამიანს უბიძგებს მიუძღვნას ცხოვრება სამსახურს და ეს ყველაფერი ზუსტად შეეფერება ლორწოვან-ღრძილოვან ქირურგიას. დიახ, ვინაიდან, ხელოვნების მსგავსად, ლორწოვან-ღრძილოვანი ქირურგიის მიზანი „სილამაზის” შექმნაა.

ტერმინი პაროდონტის პლასტიკური ქირურგია, რომელმაც ჩაანაცვლა ლორწოვან-ღრძილოვანი ქირურგია, ხაზს უსვამს სწორედ ამ ტიპის მანიპულაციებს. ეს არ არის ქირურგიული ჩარევა, რომელიც მიზნად ისახავს დაავადების აღმოფხვრას, როგორც ტრადიციული პაროდონტოლოგიური ქირურგია. მისი მიზანი არც ფუნქციის აღდგენაა, როგორც ეს იმპლანტაციის შემთხვევაში ხდება. ეს არის ოპერაცია, რომელიც ხორციელდება ძირითადად რბილი ქსოვილების დაფექტების სამკურნალოდ.

შეიძლება ბევრი ვიკამათოთ იმ საკითხზე, რომ საკუთარი ესთეტიკის მიუღებლობამ ადამიანი შეიძლება ისეთ ფსიქოლოგიურ პრობლემამდე მიიყვანოს, რომელიც ფიზიკურ დაავადებასაც კი შეიძლება გაუტოლდეს, მაგრამ ახლა არ მინდა ამ საკითხზე ყურადღების გამახვილება. მირჩევნია ვიფიქრო, რომ პლასტიკურ ქირურგიას აქვს “ერთადერთი” კოსმეტიკური მიზანი, რადგან ასეთი მოცემულობა წარმოშობს გამოწვევას ამ ტიპის მანიპულაციების მიმართ: ესთეტიკური წარმატების მიღწევის ვალდებულება.

რა კრიტერიუმებით ისაზღვრება ესთეტიკა? ნუთუ შესაძლებელია მისი ობიექტურად შეფასება?

2009 წელს მოწოდებული იყო ფესვის დაფარვის ესთეტიკურობის შესაფასებელი მაჩვენებელი (Root Coverage Esthetic Score - RES) იმისთვის, რომ ობიექტურად შეგვეფასებინა ღრძილის რეცესიების მკურნალობის შედეგი. შედეგის შესაფასებლად აკვირდებოდნენ 5 კლინიკურ მდგომარეობას - ღრძილის კიდის საბოლოო პოზიციას, ღრძილის კიდის ფორმა/კონტურს, რბილი ქსოვილების ტექსტურას, ლორწოვანი გარსის საზღვრის პოზიციას და რბილი ქსოვილების ფერს. ყოველ მათგანს მიენიჭა რიცხვობრივი ღირებულება და მაქსიმალური ქულა არის 10.

ყველაზე დიდი ყურადღება ექცევა ღრძილის კიდის საბოლოო პოზიციას (ამ შეფასებაში 10 ქულიდან 6 ქულა სწორედ მას ენიჭება). ამ ასპექტს აქვს ფუნდამენტური მნიშვნელობა, რადგან ხაზი ესმევა ფესვის მთლიანად დაფარვის მნიშვნელობას, რაც აუცილებელია წარმატებული მკურნალობის მისაღწევად. ლიტერატურაში ყოველთვის გვხვდება ფესვის დაფარვის სხვადასხვა პროცენტული მაჩვენებელი, მაგრამ კლინიკურად, ჩემი აზრით ამ პროცენტებს არ აქვს გადამწყვეტი მნიშვნელობა თუ მთავარი მიზანი არის ესთეტიკა. მოდით განვიხილოთ კონკრეტული მაგალითი, რათა უფრო თვალსაჩინო გახდეს ეს ასპექტი: 8მმ რეცესია, რომელიც პაციენტს უქმნის ესთეტიკურ დისკომფორტს, რადგან ღიმილის დროს მოჩანს 1მმ ფესვის ნაწილი, რომელსაც უფრო მოყვითალო შეფერილობა აქვს, ვიდრე მინანქარს. პლასტიკური ოპერაციით მოხდა 90%-ის დაფარვა. შესანიშნავი შედეგი, რომელიც ზუსტად შეესაბამება ლიტერატურაში აღწერილ პარამეტრებს, მაგრამ სამწუხაროდ ეს არ აღმოჩნდა საკმარისი პაციენტის ესთეტიკური დისკომფორტის მოგვარებისთვის, რომელსაც ზუსტად ისევ 1მმ უჩანს, რაც ოპერაციამდე. ამ მაგალითის მიხედვით, ესთეტიკური თერაპიის დროს ყოველთვის უნდა გავითვალისწინოთ პაციენტის მიერ შედეგის სუბიექტურად შეფასების ფაქტორი. პაციენტის საბოლოო შეხედულება განუყოფელია მისი ემოციური ფონის პირადი აღქმისგან, ხოლო პაროდონტოლოგის ობიექტური შეფასება უფრო ტექნიკურ და ქირურგიულ ასპექტებს ეყრდნობა. თუ ეს ორივე კომპონენტი იდეალურადაა შერწყმული ერთმანეთთან, შეგვიძლია ჩავთვალოთ, რომ მკურნალობა წარმატებით ჩატარდა.

 

როგორ მივიღოთ ოპტიმალური ესთეტიკური შედეგი?

იდეალურ შემთხვევაში, საუკეთესო ტექნიკა, რომელიც გვაძლევს საუკეთესო ესთეტიკური შედეგის გარანტიას, არის კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთის ტექნიკა (Coronally Advanced Flap – CAF), რომლის დროსაც ფესვის აპიკალურად არსებული რბილი ქსოვილი გამოყენებულია ფესვის დასაფარად. კერძოდ, ეს ნაჩვენებია მაღალი ესთეტიკური მოთხოვნების მქონე პაციენტებში, ამ დროს გარანტირებულია ქსოვილების ოპტიმალური კვება, რადგან მარგინალური ქსოვილების სისხლმომარაგება არ წყდება. ფესვის დაფარვის ტექნიკის შესრულებისას ამას გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს, ფესვის ავასკულარულ ზედაპირზე ნაფლეთის გადარჩენა დამოკიდებულია ნაფთლეთში სისხლის მიდინებაზე. თუმცა, კლინიკური შემთხვევების გათვალისწინებით კერატიზინირებული ქსოვილის სიმაღლე (1მმ) და მინიმალური სისქე (0.8მმ) საჭიროა იმისთვის, რომ უზრუნველყოფილი იყოს კორონალურად გადანაცვლებული მარგინალური ქირურგიული ნაფლეთოვანი ნაწილის სტაბილიზაცია. ამ მახასიათებლების არარსებობის შემთხვევაში, საჭიროა შემაერთებელი ქსოვილის დამატება. შემაერთებელი ქსოვილი, რომელიც უამრავი კოლაგენური ბოჭკოსგან შედგება, დაეხმარება ნაფლეთის საბოლოო პოზიციის სტაბილიზაციას და გაზრდის რბილი ქსოვილის სისქეს, ასევე შეამცირებს რეციდივის რისკს. მეორე მხრივ, მფარავი ნაფლეთის ნაადრევი შეკუმშვისას შეიძლება მოხდეს გრაფტის გაშიშვლება, რაც ვიზუალიზდება, როგორც უსიამოვნო კელოიდი და საგრძნობლად იმოქმედებს საბოლოო შედეგზე. გრაფტის სპეციფიკურ ადგილას გამოყენება, განსაკუთრებით მრავლობითი რეცესიების მკურნალობისას, წარმოადგენს CAF-ის ტექნიკის მთავარ უპირატესობას სხვა ტექნიკებთან შედარებით (მაგ: ტუნელური ტექნიკა), ამ ტექნიკის შესრულების დროს შესაძლებელია ქსოვილის ფენოტიპი შეიცვალოს მხოლოდ იქ, სადაც ამის საჭიროებაა და საგრძნობლად ამარტივებს პაციენტის რეაბილიტაციას. მეთოდის შერჩევის დროს კლინიცისტის გამოცდილება ძალიან მნიშვნელოვანია - ჩაატარებს მხოლოდ კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთის ტექნიკას, თუ მასთან ერთად გამოიყენებს შემაერთებელქსოვილოვან გრაფტს.

პაროდონტოლოგიურ პლასტიკურ ქირურგიაში ოპტიმალური ესთეტიკური შედეგების მისაღწევად წარმატების საიდუმლოს წარმოადგენს პაციენტის მოლოდინების გამართლება და ამ მიზნის მისაღწევად პაროდონტოლოგმა უნდა იცოდეს როგორ მოახდინოს ცოდნის, ქირურგიული უნარების და სილამაზისადმი ლტოლვის გამოყენება.

---

გამოყენებული და რეკომენდებული ლიტერატურა:

 

Mounssif I., Stefanini., Mazzotti C., Marzadori M., Sangiorgi M., Zucchelli G. (2018) Esthetic evaluation and patient-centered outcomes in root-coverage procedures. Periodontol 2000 (77) 19–53. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29504166/

 

Chambrone L, Salinas Ortega MA, Sukekava F,Rotundo R ., Kalemaj Z., Buti J., Pini Prato G.P.(2018) Root coverage procedures for treating localised and multiple recession-type defects. Cochrane Database Syst Rev.;10(10):CD007161.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31361330/

 

Stefanini M., Zucchelli G., Marzadori M., de Sanctis M. (2018) Coronally Advanced Flap with Site-Specific Application of Connective Tissue Graft for the Treatment of Multiple Adjacent Gingival Recessions: A 3-Year Follow-Up Case Series. Int J Periodontics Restorative Dent.38(1):25-33. doi:10.11607/prd.3438 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29240201/

Zucchelli G, De Sanctis M.(2000) Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol. 71(9):1506-14.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11022782/

 

Stefanini M., Marzadori M., Aroca S., Felice P., Sangiorgi M., Zucchelli G.( 2018) Decision making in root-coverage procedures for the esthetic outcome. Periodontol 2000 (77) 54–64 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29504173/

 

Cairo F, Rotundo R, Miller PD, Pini Prato GP. Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. J Periodontol 2009: 80: 705–710.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19335093/