A Periodontist’s Notebook - November 06, 2020
In una disciplina come la parodontologia, avere destrezza e manualità è un vantaggio. Tuttavia, è davvero la manualità e, se esiste ancora esiste, il talento che rende un parodontologo eccezionale?
Il primo paziente clinico: non credo che nessuno di noi lo dimenticherà mai.
In tutta onestà, ho sempre pensato a me stessa più come una cervellona che come una particolarmente abile con le mani. Ho suonato uno strumento musicale, progettato e realizzato gioielli, cucito e imparato a maneggiare un cacciavite e una chiave inglese guardando mio padre molto prima di conoscere dell'esistenza di strumenti odontoiatrici. Mi sono dedicata ad una serie di attività note e consigliate per il miglioramento della coordinazione occhio-mano. Tuttavia, ancora oggi sento di non essere “naturalmente dotata” di destrezza manuale.
In qualità di “cervellona”, tuttavia, non ho mai perso una sola occasione per arrivare completamente preparata di fronte a qualunque sfida. All'inizio della carriera universitaria, sono stata subito colpita da Atul Gawande che divenne rapidamente uno dei miei medici-autori preferiti di sempre. In uno dei suoi libri, discute l'importanza della pianificazione preliminare e dell'organizzazione in medicina (Gawande, 2011). Seguendo questo paradigma, ho preso l'abitudine di apprendere procedure diverse suddividendole in fasi, essenzialmente facendo liste di controllo per ogni procedura dentale (e continuo a farlo anche oggi).
Tornando al ricordo del primo paziente clinico, il mio primo compito clinico in assoluto è stato quello di eseguire un restauro dentale post-endodontico. Avevo percorso mentalmente tutti i passaggi chiave della procedura e mi sentivo abbastanza sicura di me. Le mani, tuttavia, non mi venivano dietro come volevo. Indipendentemente dalla pratica sui manichini durante la formazione preclinica, ciò che non poteva essere simulato prima dell'attuale scenario di vita reale era un paziente irrequieto, con abbondanti flussi di saliva, o la sensazione della fresa d'acciaio che toccava accidentalmente lo smalto e la perdita di controllo sul contrangolo. Alla fine il mio paziente non è stato danneggiato nella realizzazione di quello che si è rivelato un restauro più che dignitoso per una principiante, il ricordo di quella sfida - come usare bene le mie mani - è servita come promemoria per tutta la mia carriera a venire.
A distanza di anni, ora che lavoro come clinica docente in parodontologia, sono testimone delle stesse sfide, dubbi e talvolta persino della disperazione dei miei studenti che cercano di padroneggiare quelle che - lo confermo - sono alcune delle procedure manuali più complesse dell’intero campo dell'odontoiatria.
C'è un modo per imparare a usare meglio le nostre mani?
Capacità motorie
Tradizionalmente le abilità motorie sono divise dicotomicamente in grossolane e fini. Le capacità motorie “grossolane” sono movimenti legati ai grandi muscoli delle gambe, delle braccia e del tronco del corpo, cioè la capacità di camminare, sedersi o fare sport, e si sviluppano sin dalla più tenera età. Le capacità motorie fini sono movimenti che coinvolgono gruppi muscolari più piccoli come quelli dei polsi, delle mani, delle dita e dei piedi, sono generalmente coordinati con gli occhi. Disegnare, suonare il piano e manipolare oggetti richiedono tutti una coordinazione motoria fine con la massima precisione. Molto spesso il termine destrezza manuale viene utilizzato per le capacità motorie fini delle mani e delle dita.
Nella letteratura relativa all'istruzione, molto spesso il termine abilità psicomotoria è riferito in modo intercambiabile ad abilità tecniche e procedurali. Il termine evidenzia essenzialmente sia le attività mentali che motorie necessarie per eseguire un compito manuale. In medicina e in odontoiatria, questo processo è spiegato dalla "teoria del circuito chiuso" (Adams, 1987; Kovacs, 1997). Facciamo l’esempio della realizzazione di un nodo chirurgico. Durante il solo atto motorio di infilare e far passare l'ago attraverso un lembo, riceviamo continue informazioni sensoriali. Potremmo osservare e percepire che la sutura è troppo vicina al margine del lembo (autovalutazione), o ricevere tale feedback da un osservatore, un tutor o un mentore. Mentre si lega un nodo, il materiale di sutura taglia e strappa facilmente la sottile fascia di tessuto (analisi dei risultati). Se si fa riferimento a questa analisi dei risultati (taglio del tessuto) rispetto al movimento originale (passando troppo vicino al margine del lembo), una prestazione futura sarà corretta e migliorata. La teoria del circuito chiuso conferma perché l'educazione in piccoli gruppi, sotto l'osservazione e con un feedback tempestivo è essenziale per l'apprendimento, la correzione e il miglioramento delle prestazioni dell'azione motoria. In caso contrario, si è lasciati a "tentativi ed errori" con l'autovalutazione e la conoscenza dei risultati ottenuti attraverso l'analisi retrospettiva della morbilità del paziente.
Nelle discipline mediche, tuttavia, la destrezza manuale è (troppo) spesso considerata cruciale e l'unico fattore che influenza le prestazioni chirurgiche. In realtà, come suggerito dalla ricerca, sembra che l'abilità visivo-spaziale, in particolare, sia correlata alla competenza e alla qualità dei risultati nella chirurgia complessa (Maan et al., 2012; Wanzel et al., 2002, 2003). Risultati simili sono stati riportati anche per il dominio della chirurgia plastica parodontale (Burkhardt et al., 2019). Burkhardt e coautori hanno evidenziato che le prestazioni cliniche di successo potrebbero essere correlate e previste attraverso i test di abilità visuo-spaziali, tuttavia, nel loro studio, non è stato possibile trovare la stessa correlazione per quanto riguarda le abilità psicomotorie.
Le abilità psicomotorie sono tradizionalmente valutate nel processo di selezione per la facoltà di odontoiatria (Schwibbe et al., 2016). Ma sono i risultati dei test di ammissione ciò che determina la nostra riuscita come (futuri) dentisti? La ricerca sulla popolazione degli studenti di odontoiatria suggerisce che lo studio dell'odontoiatria in generale porta al miglioramento delle abilità manuali nel tempo (Luck et al., 2000). In realtà, per tutti voi là fuori, oppressi dall'idea di non avere abbastanza "talento" per eccellere in odontoiatria, anche le abilità manuali valutate scarse al momento dell'ammissione alla facoltà di odontoiatria migliorano significativamente nel tempo (Giuliani et al., 2007).
Come accennato in precedenza, le capacità psicomotorie possono essere migliorate attraverso la pratica ripetitiva. Per fortuna, però, non dobbiamo limitarci alla sola formazione pratica. Una quantità significativa di studi e casi, in continua crescita, suggeriscono ora che l'allenamento mentale, la visualizzazione e l'immaginazione sono un potente strumento per l'acquisizione e il miglioramento delle abilità. La pratica dell'immaginazione presume prove cognitive ripetitive di un'azione fisica o di una procedura senza effettivamente fare alcun movimento muscolare (Hall, 2002). Un metodo molto spesso utilizzato tra atleti professionisti e musicisti si rivela un modo efficace per ottimizzare i risultati della procedura sia in medicina che in odontoiatria (Immenroth et al., 2007; Jofré et al., 2019; Welk et al., 2007). Dopotutto, non siamo anche noi un po’ artisti?
Talento
E il talento? Ho accennato brevemente al fenomeno dei (super) dotati o dei “talenti naturali”, sempre più spesso oggetto di ricerca, così come al centro di dibattiti non scientifici. La discussione indaga se il talento nello sport, nella musica e nei giochi (che richiedono tutte abilità manuali fini) derivi dalla continuità dello sviluppo o da influenze genetiche. Uno degli studi più citati, di Ericsson et al., danno adito a tutti i dubbi di coloro che non credono nel talento: infatti, gli autori concludono che i successi dei grandi artisti sono il risultato di una pratica intensa prolungata per un minimo 10 anni o 10.000 ore (!!!!!) (Ericsson et al., 1993). Al contrario, una recente revisione sistematica del 2014 ha rivelato che "la pratica deliberata spiega solo il 26% della varianza nelle prestazioni dei giochi, il 21% per la musica, il 18% per lo sport, il 4% per l'istruzione e meno dell'1% per le professioni "(Macnamara et al., 2014). Tutti gli autori concordano, tuttavia, che raggiungere alti livelli di abilità non è solo questione di bianco o nero, né di pratica o di talento. Una combinazione di due si basa anche sulla motivazione, sul sostegno ambientale e sugli educatori.
La scienza del tatto in parodontologia
La parodontologia è, per molti versi, una disciplina unica in odontoiatria. Una delle sue particolarità sta nella “separazione” tra gli occhi e le mani, la cui coordinazione è essenziale nello svolgimento di molti compiti manuali. Ma quanto ciò è eccitante e stimolante per l’odontoiatra? Le procedure di diagnosi clinica, valutazione e trattamento non chirurgico vengono eseguite sotto il bordo gengivale, senza alcun controllo visivo. Quello su cui si fa affidamento è il tocco. I simulatori basati sui manichini sono tradizionalmente utilizzati nel processo di apprendimento dell'esecuzione di procedure odontoiatriche, ma possiamo tutti concordare sul fatto che la realtà dell'esperienza è una cosa ben diversa, specialmente in parodontologia. Con i progressi della tecnologia, nella formazione odontoiatrica sono stati introdotti simulatori basati sull'ottica (Khanna et al., 2015; Luciano et al., 2009; Steinberg et al., 2007). La tecnologia aptica crea un'esperienza tattile applicando forze, vibrazioni o movimenti alla mano dell'utente.
In parodontologia, anche l'atto più elementare - il modo in cui teniamo uno strumento - è essenziale. La presa della penna modificata è il metodo consigliato per tenere gli strumenti parodontali. Come suggerisce il nome, implica la modifica della presa con cui si tiene solitamente una penna, attraverso il posizionamento del dito medio sullo strumento. Ciò garantisce un controllo migliore e più preciso e riduce lo stress muscolo-scheletrico alle dita del medico. Un ruolo ancora più importante è il miglioramento della sensibilità tattile. Il dito medio, che poggia molto leggermente all'estremità del manico e, in gran parte, sul gambo dello strumento, sente le vibrazioni che vengono trasmesse attraverso l'estremità di lavoro dello strumento, toccando la superficie del dente. Sotto la nostra pelle abbiamo una serie di recettori sensoriali, i corpuscoli di Pacini, che sono estremamente sensibili alle vibrazioni ad alta frequenza. Sono particolarmente numerosi nelle dita umane - in media 350 per ogni dito contro 800 nell'intero palmo (Johnson et al., 2000). La portata della loro funzione? Gli operatori esperti, che utilizzano una sonda o altri strumenti di sondaggio, attraverso le vibrazioni trasmesse possono percepire e discriminare la struttura della superficie di lavoro come se le dita fossero presenti su quella superficie (Klatzky & Lederman, 1999; Krueger, 1970). La sonda, gli esploratori e le curette, quindi, fungono da estensione delle nostre dita e forniscono informazioni essenziali su cui basiamo la nostra azione clinica.
Un pensiero finale
Essere responsabili delle proprie mani è, senza dubbio, fondamentale per un dentista. Ma, come sostiene Atul Gawande, c'è molto di più nella formazione dei chirurghi che nella formazione di altri tecnici. In Parodontologia, in particolare, il nostro processo decisionale clinico si fonda molto sulla biologia, e poi c'è un intero mondo di abilità interpersonali, assolutamente imprescindibili nella gestione dei pazienti con una malattia cronica come la parodontite.
Invece di avere paura del risultato finale, suggerisco di fare una lista di controllo e iniziare a conquistarla un passo alla volta!
Letteratura e letture consigliate:
Adams, J. A. (1987). Historical Review and Appraisal of Research on the Learning, Retention, and Transfer of Human Motor Skills. Psychological Bulettin, 101(1), 41–74. https://doi.org/10.1037/0033-2909.101.1.41
Burkhardt, R., Hämmerle, C. H. F., & Lang, N. P. (2019). How do visual-spatial and psychomotor abilities influence clinical performance in periodontal plastic surgery? Journal of Clinical Periodontology, 46(1), 72–85. https://doi.org/10.1111/jcpe.13028
Ericsson, K. A., Krampe, R. T., & Tesch-Romer, C. (1993). The Role of Deliberate Practice in the Acquisition of Expert Performance. Psychological Review, 100(3), 363–406. https://doi.org/10.1037/0033-295X.100.3.363
Gawande, A. (2011). The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Profile Books.
Giuliani, M., Lajolo, C., Clemente, L., Querqui, A., Viotti, R., Boari, A., & Miani, C. M. (2007). Is manual dexterity essential in the selection of dental students? British Dental Journal, 203(3), 149–155. https://doi.org/10.1038/bdj.2007.688
Hall, J. C. (2002). Imagery practice and the development of surgical skills. American Journal of Surgery, 184(5), 465–470. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(02)01007-3
Immenroth, M., Bürger, T., Brenner, J., Nagelschmidt, M., Eberspächer, H., & Troidl, H. (2007). Mental training in surgical education: A randomized controlled trial. Annals of Surgery, 245(3), 385–391. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000251575.95171.b3
Jofré, J., Fuentes, J., Conrady, Y., Michel, M., Quintana, P., & Asenjo-Lobos, C. (2019). Improving Dental Students Fine Motor Skills by Visualization and Mental Imagery: A Pilot Randomized Clinical Trial. International Journal of Odontostomatology, 13(1), 69–74. https://doi.org/10.4067/S0718-381X2019000100069
Johnson, K. O., Yoshioka, T., & Vega-Bermudez, F. (2000). Tactile functions of mechanoreceptive afferents innervating the hand. Journal of Clinical Neurophysiology: Official Publication of the American Electroencephalographic Society, 17(6), 539–558. https://doi.org/10.1097/00004691-200011000-00002
Khanna, R., Sharma, S., & Rana, M. (2015). Haptics: The science of touch in periodontics. Digital Medicine, 1(2), 58. https://doi.org/10.4103/2226-8561.174768
Klatzky, R. L., & Lederman, S. J. (1999). Tactile roughness perception with a rigid link interposed between skin and surface. Perception & Psychophysics, 61(4), 591–607. https://doi.org/10.3758/BF03205532
Kovacs, G. (1997). Procedural skills in medicine: Linking theory to practice. The Journal of Emergency Medicine, 15(3), 387–391. https://doi.org/10.1016/s0736-4679(97)00019-x
Krueger, L. E. (1970). David Katz’s Der Aufbau der Tastwelt (The world of touch): A synopsis. Perception & Psychophysics, 7(6), 337–341. https://doi.org/10.3758/BF03208659
Luciano, C., Banerjee, P., & DeFanti, T. (2009). Haptics-based virtual reality periodontal training simulator. Virtual Reality, 13(2), 69–85. https://doi.org/10.1007/s10055-009-0112-7
Luck, O., Reitemeier, B., & Scheuch, K. (2000). Testing of fine motor skills in dental students: Fine motor skills. European Journal of Dental Education, 4(1), 10–14. https://doi.org/10.1034/j.1600-0579.2000.040103.x
Maan, Z. N., Maan, I. N., Darzi, A. W., & Aggarwal, R. (2012). Systematic review of predictors of surgical performance. The British Journal of Surgery, 99(12), 1610–1621. https://doi.org/10.1002/bjs.8893
Macnamara, B. N., Hambrick, D. Z., & Oswald, F. L. (2014). Deliberate practice and performance in music, games, sports, education, and professions: A meta-analysis. Psychological Science, 25(8), 1608–1618. https://doi.org/10.1177/0956797614535810
Schwibbe, A., Kothe, C., Hampe, W., & Konradt, U. (2016). Acquisition of dental skills in preclinical technique courses: Influence of spatial and manual abilities. Advances in Health Sciences Education: Theory and Practice, 21(4), 841–857. https://doi.org/10.1007/s10459-016-9670-0
Steinberg, A. D., Bashook, P. G., Drummond, J., Ashrafi, S., & Zefran, M. (2007). Assessment of Faculty Perception of Content Validity of PerioSim©, a Haptic-3D Virtual Reality Dental Training Simulator. Journal of Dental Education, 71(12), 1574–1582. https://doi.org/10.1002/j.0022-0337.2007.71.12.tb04434.x
Wanzel, K. R., Hamstra, S. J., Anastakis, D. J., Matsumoto, E. D., & Cusimano, M. D. (2002). Effect of visual-spatial ability on learning of spatially-complex surgical skills. Lancet (London, England), 359(9302), 230–231. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)07441-X
Wanzel, K. R., Hamstra, S. J., Caminiti, M. F., Anastakis, D. J., Grober, E. D., & Reznick, R. K. (2003). Visual-spatial ability correlates with efficiency of hand motion and successful surgical performance. Surgery, 134(5), 750–757. https://doi.org/10.1016/s0039-6060(03)00248-4
Welk, A., Immenroth, M., Sakic, P., Bernhardt, O., Eberspächer, H., & Meyer, G. (2007). Mental training in dentistry. Quintessence International, 38(6), 489–497. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17625632/