პაროდონტოლოგის წიგნაკი - ნოემბერი 06, 2020
პირველი კლინიკური პაციენტი – არა მგონია, ის ვინმეს დაავიწყდეს.
გულახდილად რომ გითხრათ, საკუთარ თავს ყოველთვის უფრო „მოაზროვნედ“ მოვიაზრებდი, ვიდრე ხელმარჯვედ. სანამ სტომატოლოგიურ იარაღებთან მექნებოდა შეხება, ვუკრავდი მუსიკალურ ინსტრუმენტებზე, ვაფორმებდი სამკაულებს, ვკერავდი და ვისწავლე სახრახნისის გამოყენება მამაჩემთან ერთად. ბევრ ისეთ რამეს ვაკეთებდი, რაც დღეს რეკომენდებულია მოტორული უნარების განვითარებისთვის, ასევე თვალისა და ხელის კოორდინაციისთვის. ყველამ ვიცით ადამიანები, რომლებიც, თანდაყოლილი ნიჭის წყალობით, იდეალურად სწავლობენ და ითვისებენ ხელსაქმეს. მე კი დღემდე მიმაჩნია, რომ ამ მხრივ ბუნებამ ნამდვილად არ დამაჯილდოვა.
რაკი საკუთარ თავს ასეთი დიაგნოზი დავუსვი, ვფიქრობდი, რომ სტომატოლოგიურ სკოლაში კლინიკური პრაქტიკით მანუალური უნარებს კარგად განვივითარებდი. თანაც, როგორც „მოაზროვნე“, ვცდილობდი, ყოველთვის საგულდაგულოდ მომზადებული მივსულიყავი. უნივერსიტეტში სწავლის პირველივე წლებში გაოცებული ვიყავი ატულ გავანდეთი, ის დღესაც ჩემი საყვარელი ექიმი და მწერალია. ერთ-ერთ წიგნში იგი განიხილავს მედიცინაში დაგეგმვისა და წინასწარ მომზადების მნიშვნელობას (Gawande 2011). ამ პარადიგმის დაცვით, ჩვევად გამომიმუშავდა ყველა პროცედურის ნაბიჯ-ნაბიჯ შესწავლა და შემდგომ გამოყენება სტომატოლოგიურ პრაქტიკაში (დღესაც ასე ვიქცევი).
ჩემი პირველი პაციენტი და პირველი კლინიკური შემთხვევა იყო პოსტ-ენდოდონტიური კბილის რესტავრაცია. გონებაში გავიარე პროცედურის ყველა ძირითადი ეტაპი და ჩემი თავის იმედი ნამდვილად მქონდა, თუმცა ხელები თითქოს არ მემორჩილებოდნენ. ტრენინგებთან და წინასწარ ნასწავლთან შედარებით, რეალურ პაციენტთან მუშაობა სრულიად განსხვავებული პროცესი გამოდგა, ხელს მიშლიდა ნერწყვის უხვი ნაკადი, მეტალის ბორი შემთხვევით ეხებოდა მინანქარს და ბუნიკზე კონტროლს ვკარგავდი. საბოლოოდ, პაციენტი არ დაზიანებულა, თუმცა ხელების მოუქნელობა ჩემთვის ახალ გამოწვევად იქცა.
გავიდა წლები და მე თავად ვმუშაობ კლინიკურ პედაგოგად პაროდონტოლოგიაში; ვხედავ, რომ ჩემი სტუდენტები იმავე გამოწვევების წინაშე დგანან, ჩემსავით აწუხებთ ეჭვები და ზოგჯერ სასოწარკვეთაც კი. შესაძლოა, გაბედულ და მიკერძოებულ ნათქვამად ჩამითვალოთ, თუმცა ნამდვილად მჯერა, რომ პაროდონტოლოგია სტომატოლოგიის სფეროში ყველაზე რთული და დახვეწილი პროცედურების ხელით შესრულებასა და გამკლავებას გულისხმობს.
როგორ ვისწავლოთ ხელების უკეთ გამოყენება?
მოტორული უნარები
ტრადიციულად, მოტორული უნარები იყოფა ორ ნაწილად - უხეში და ფაქიზი მოტორიკა. უხეში მოტორული უნარები არის მოძრაობები, რომლებიც დაკავშირებულია ფეხების, მკლავებისა და სხეულის მაგისტრალურ კუნთებთან, რაც მოიცავს სიარულს, ჯდომას, სპორტულ აქტივობებს და მათი განვითარება იწყება ადრეული ასაკიდან. ფაქიზი მოტორული უნარები ის მოძრაობებია, რომლებიც მოიცავენ კუნთების უფრო მცირე ჯგუფებს, როგორიცაა მაჯის, ხელების, თითების, ფეხებისა და ტერფების მოძრაობებს, და როგორც წესი, კოორდინირებულია თვალებიდან. ხატვა, პიანინოზე დაკვრა და სხვა მანიპულაციები ხორციელდება ფაქიზი მოტორული უნარებით. ხშირად ხელებისა და თითების წვრილი მოტორიკისთვის გამოიყენება ტერმინი ხელის ოსტატობა.
ძალიან ხშირად საგანმანათლებლო ლიტერატურაში ტერმინი ფსიქომოტორული უნარები გამოიყენება ტექნიკურ და პროცედურულ უნარებთან ერთად. ეს ტერმინები კი არსებითად ხაზს უსვამენ როგორც მოტორულ, ასევე გონებრივ საქმიანობას, რომლებიც საჭიროა მანუალური ამოცანების შესასრულებლად. მედიცინაში და სტომატოლოგიაში ეს პროცესი ახსნილია „დახურული მარყუჟის თეორიაში“ (closed-loop theory) (Adams, 1987; Kovacs, 1997). მაგალითად ავიღოთ ქირურგიული კვანძის გაკეთება. ნემსის გადაადგილების დროს, ერთი მოტორული აქტით - ჩხვლეტა, გატარება და კვანძის გამოყვანა - ვიღებთ განგრძობით სენსორულ ინფორმაციას. შეიძლება შევამჩნიოთ და ვიგრძნოთ, რომ ნაკერი ძალიან ახლოსაა ნაფლეთის კიდესთან (თვითშეფასება), ანდა ამის შესახებ მიგვითითოს დამკვირვებელმა ან პედაგოგმა. კვანძის გამოყვანისას ნაკერი ადვილად წყდება და ხევს (აზიანებს) თხელ ქსოვილს (შედეგების ცოდნა). თუ შევადარებთ ცოდნასა და შედეგებს (ქსოვილის გაკვეთა) თავდაპირველ ხელის მოძრაობას, (ღრძილის ნაფლეთთან მეტისმეტად ახლოს ჩხვლეტა), შემდგომი ქმედებები იქნება გაცილებით სწორი და გაუმჯობესებული. დახურული მარყუჟოვანი თეორიის მაგალითი ადასტურებს, რომ აუცილებელია პატარა ინდივიდუალურ ჯგუფებში განათლება საგანგებო მეთვალყურეობით და დროული უკუკავშირის მიღება სწავლაში, კორექტირებასა და მოტორული უნარების გაუმჯობესებაში. წინააღმდეგ შემთხვევაში, ვრჩებით „ცდისა და შეცდომის“ მეთოდის, თვითშეფასების და პაციენტების ავადობის რეტროსპექტული ანალიზის ცოდნის ამარა.
Motor act - მოტორული აქტი
Sensory Information - სენსორული ინფორმაცია
Perception - აღქმა
- Self assessment - თვითშეფასება
- Observer feedback - დამკვირვებლის შეფასება
Knowledge of results - შედეგების ცოდნა
Closed-loop theory - დახურული მარყუჟის თეორია
სამედიცინო დისციპლინაში, მანუალური ოსტატობა განიხილება, როგორც გადამწყვეტი და ერთადერთი ფაქტორი, რომელიც გავლენას ახდენს ქირურგიულ მუშაობაზე. სინამდვილეში, კვლევის თანახმად, ვიზუალური-სივრცითი აღქმის შესაძლებლობები პირდაპირ კავშირშია ექიმის კომპეტენციასთან და რთული ქირურგიული პროცედურების შედეგების ხარისხთან (Maan et al., 2012; Wanzel et al., 2002, 2003). ანალოგიური დასკვნები დაფიქსირდა პაროდონტოლოგიური პლასტიკური ქირურგიის დარგშიც (Burkhardt et al., 2019). ბურკჰარდმა და თანა ავტორებმა ხაზი გაუსვეს, რომ წარმატებული კლინიკური ეფექტურობის კორელაცია და პროგნოზირება შესაძლებელია ვიზუალურ-სივრცითი შესაძლებლობების ტესტირების გზით, თუმცა, მათი შესწავლისას, იგივე კორელაცია ვერ მოიძებნა ფსიქომოტორულ უნარებთან მიმართებაში.
ფსიქომოტორული უნარები ტრადიციულად ფასდება სტომატოლოგიურ სკოლაში მიღებისას (Schwibbe et al., 2016). მაგრამ განა მისაღები ტესტების შედეგები განსაზღვრავს ჩვენ მომავალი სტომატოლოგები ვიქნებით თუ არა? სტუდენტებზე ჩატარებული კვლების თანახმად, ზოგადად სტომატოლოგიის შესწავლა სამომავლოდ მანუალური უნარების გაუმჯობესებასაც იწვევს (Luck et al., 2000). მინდა ვუთხრა ყველას, ვისაც ჰგონია, რომ არ არის საკმარისად „ჭკვიანი“ სტომატოლოგიაში წარმატების მისაღწევად, რომ სტომატოლოგიურ სკოლაში სწავლასთან ერთად სტუდენტების უნარები და შესაძლებლობები დროთა განმავლობაში მნიშვნელოვნად უმჯობესდება (Giuliani et al., 2007).
როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, ფსიქომოტორული უნარები შესაძლოა გაუმჯობესდეს მუდმივი პრაქტიკით. საბედნიეროდ, პრაქტიკულ მეცადინეობებზე შეზღუდვები არ გვაქვს. მტკიცებულებების თანახმად, გონების ვარჯიში, ვიზუალიზაცია და წარმოსახვა ძლიერი იარაღია უნარ-ჩვევების შეძენისა და გაუმჯობესებისთვის. წარმოსახვითი პრაქტიკა გულისხმობს ფიზიკური მოქმედების ან პროცედურის რეპეტიციას, კუნთების რეალური მოძრაობის გარეშე (Hall, 2002). ამ მეთოდს ძალიან ხშირად იყენებენ პროფესიონალი სპორტსმენები და მუსიკოსები. აღმოჩნდა, რომ ეს არის ეფექტური მეთოდი პროცედურის შედეგების ოპტიმიზაციისთვის, როგორც მედიცინაში, ასევე სტომატოლოგიაში (Immenroth et al., 2007; Jofré et al., 2019; Welk et al., 2007). გამომდინარე ამ ყველაფრიდან, ჩვენი საქმეც ხომ ერთგვარი საშემსრულებლო ხელოვნებაა?
ნიჭი
რა შეგვიძლია ვთქვათ ნიჭზე? მოკლედ გავეცანი მიმდინარე კვლევებს და არასამეცნიერო სუბიექტურ მოსაზრებებს ფენომენალური ნიჭიერების შესახებ. მუდმივად განიხილება საკითხი - სპორტი, მუსიკა და თამაშები (რომლებიც მოითხოვენ მანუალურ უნარებს) უწყვეტი განვითარების/ვარჯიშის თუ გენეტიკური გავლენის შედეგია. ერიქსონის ყველაზე ხშირად ციტირებული კვლევა ადასტურებს, რომ სახელგანთქმული შემსრულებლების მიღწევები ინტენსიური პრაქტიკის შედეგია, ეს პრაქტიკა სულ მცირე 10 წელს ან 10000 საათს მოიცავს (Ericsson et al., 1993). ამ მოსაზრების საწინააღმდეგოდ, 2014 წლის სისტემურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ „გამიზნული პრაქტიკა ხსნის შესრულების სხვაობის არსებობას მხოლოდ 26% თამაშებთან მიმართებაში, 21% მუსიკაში, 18% სპორტში, 4% განათლებაში და <1% სხვა პროფესიაში" (Macnamara et al., 2014). ყველა ავტორი თანხმდება, რომ მაღალი დონის პროფესიონალიზმი არ მიიღწევა მხოლოდ პრაქტიკის ან ნიჭის ხარჯზე. ეს არის მოტივაციის, გარე ფაქტორებისა და განათლების კომბინაცია.
შეხების მეცნიერება პაროდონტოლოგიაში
პაროდონტოლოგია სტომატოლოგიის მრავალმხრივ უნიკალური დისციპლინაა. მისი ერთ-ერთი უნიკალურობა მდგომარეობს თვალებისა და ხელების ფუნქციურ სხვაობაში, რომელთა კოორდინაციაც აუცილებელია სხვადასხვა მანუალური ამოცანის შესულებისთვის. რამდენად ამაღელვებელი და რთული იქნება ეს კლინიცისტებისთვის? კლინიკური დიაგნოსტიკა, შეფასება და არაქირურგიული პროცედურები კეთდება ღრძილების ხაზის ქვეშ, რომელიც ვიზუალურ კონტროლს არ ექვემდებარება. ექიმი ენდობა მხოლოდ ტაქტილური შეგრძნებას. ჩვეულებრივ, სასწავლო პროცესში სტომატოლოგიური პროცედურებისთვის გამოიყენება მანეკენები/ფანტომები, მაგრამ ყველა ვთანხმდებით, რომ რეალური გამოცდილების ამ მეთოდით მიღება ძალიან საეჭვოა, განსაკუთრებით კი პაროდონტოლოგიაში. ტექნოლოგიების განვითარებასთან ერთად სტომატოლოგიურ სწავლებაში ჰაპტიკებზე დაფუძნებული სიმულაციები დაინერგა (Khanna et al., 2015; Luciano et al., 2009; Steinberg et al., 2007). Haptic ტექნოლოგია ქმნის მომხმარებლის ხელში შეხების გამოცდილებას ძალების, ვიბრაციების ან მოძრაობების გამოყენებით.
ინსტრუმენტს ჭერის მოდიფიცირებულ კალმის ტექნიკას სტანდარტულთან შედარებით გაცილებით მეტი უპირატესობა აქვს - მათ შორის, ტაქტილური მგრძნობელობა.
პაროდონტოლოგიაში ყველაზე საბაზისო მოქმედებაც კი - როგორ გვიჭირავს ინსტრუმენტი - არის მნიშვნელოვანი. მოდიფიცირებული კალმის ტექნიკა რეკომენდებულია პაროდონტოლოგიური ინსტრუმენტების დასაჭერად. როგორც სახელიდან ჩანს, ეს მეთოდი გულისხმობს ჩაჭიდების შეცვლას ინსტრუმენტზე შუა თითის მოთავსების გზით. ეს კი უზრუნველყოფს უფრო ზუსტ და უკეთეს კონტროლს, ასევე ამცირებს კლინიცისტის თითების კუნთოვან სტრესს. კიდევ უფრო მნიშვნელოვანია ტაქტილური უნარების გაუმჯობესება. შუა თითი, რომელიც მსუბუქად ეყრდნობა ინსტრუმენტის სახელურის ბოლოს და ძირითადად ინსტრუმენტის ღერძს, შეიგრძნობს ვიბრაციას, რომელიც გადაეცემა ინსტრუმენტის სამუშაო ნაწილიდან კბილის ზედაპირს. კანქვეშ გვაქვს მთელი რიგი სენსორული მექანორეცეპტორები, რომლებიც ძალიან მგრძნობიარენი არიან მაღალი სიხშირის ვიბრაციის მიმართ. ადამიანის თითებზე უთვალავი ასეთი რეცეპტორია, საშუალოდ 350 ყოველ თითზე და 800 მთლიან ხელის გულზე (Johnson et al., 2000). როგორია მათი ფუნქცია? გამოცდილ ექიმს, რომელიც იყენებს ზონდს ან ზონდის მაგვარ ინსტრუმენტებს, გადაცემული ვიბრაციის საშუალებით შეუძლია ისე აღიქვას და განასხვაოს სამუშაო ზედაპირის ტექსტურა, თითქოს ამ ზედაპირს თითებით ეხებოდეს (Klatzky & Lederman, 1999; Krueger, 1970). ამრიგად, ზონდი და კიურეტები გარკვეულწილად ექიმის თითების გაგრძელებას წარმოადგენენ და აწვდიან მას მნიშვნელოვან ინფორმაციას, რის საფუძველზეც კლინიცისტი დგამს შემდეგ ნაბიჯს.
11/12 ექსპლორერი გამოიყენება ფესვის ზედაპირის თავისებურების განსასაზღვრად და ღრძილქვეშა ქვების აღმოსაჩენად. თითების ბალიშებში არსებული პაჩინის სხეულები (Pacinian corpuscles) აღიქვამენ ფესვის უხეშ ზედაპირთან ინსტრუმენტის სამუშაო კიდის კონტაქტის დროს წარმოქმნილ ვიბრაციებს, რომელიც სამუშაო კიდიდან ინსტრუმენტის ღერძსა და სახელურში გადაეცემა.
დასკვნა
სტომატოლოგისთვის უდავოდ გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს თავისი ხელების ფლობას და ოსტატობას. თუმცა, როგორც ატულ გავანდე ამბობს, ქირურგის განათლება უფრო მეტს ნიშნავს, ვიდრე რაიმე პროცედურის ტექნიკირად შემსრულებელი ადამიანის შექმნა. პაროდონტოლოგიაში გადაწყვეტილებებს მიღება დიდწილად დამოკიდებულია ქსოვილების ბიოლოგიის ცოდნაზე, და მხოლოდ შემდეგ ინტერპერსონალურ უნარ-ჩვევებზე, - ეს უტყუარი ჭეშმარიტებაა ისეთი ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტების მართვისას, როგორიც არის პაროდონტიტი.
სულაც არ მინდა შეგაშინოთ ასეთმა გამოწვევამ, პირიქით - გირჩევთ, გააკეთოთ თქვენი მიზნების სია და მიჰყვეთ მას ნაბიჯ-ნაბიჯ!
გამოყენებული და რეკომენდებული ლიტერატურა:
Adams, J. A. (1987). Historical Review and Appraisal of Research on the Learning, Retention, and Transfer of Human Motor Skills. Psychological Bulettin, 101(1), 41–74. https://doi.org/10.1037/0033-2909.101.1.41
Burkhardt, R., Hämmerle, C. H. F., & Lang, N. P. (2019). How do visual-spatial and psychomotor abilities influence clinical performance in periodontal plastic surgery? Journal of Clinical Periodontology, 46(1), 72–85. https://doi.org/10.1111/jcpe.13028
Ericsson, K. A., Krampe, R. T., & Tesch-Romer, C. (1993). The Role of Deliberate Practice in the Acquisition of Expert Performance. Psychological Review, 100(3), 363–406. https://doi.org/10.1037/0033-295X.100.3.363
Gawande, A. (2011). The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Profile Books.
Giuliani, M., Lajolo, C., Clemente, L., Querqui, A., Viotti, R., Boari, A., & Miani, C. M. (2007). Is manual dexterity essential in the selection of dental students? British Dental Journal, 203(3), 149–155. https://doi.org/10.1038/bdj.2007.688
Hall, J. C. (2002). Imagery practice and the development of surgical skills. American Journal of Surgery, 184(5), 465–470. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(02)01007-3
Immenroth, M., Bürger, T., Brenner, J., Nagelschmidt, M., Eberspächer, H., & Troidl, H. (2007). Mental training in surgical education: A randomized controlled trial. Annals of Surgery, 245(3), 385–391. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000251575.95171.b3
Jofré, J., Fuentes, J., Conrady, Y., Michel, M., Quintana, P., & Asenjo-Lobos, C. (2019). Improving Dental Students Fine Motor Skills by Visualization and Mental Imagery: A Pilot Randomized Clinical Trial. International Journal of Odontostomatology, 13(1), 69–74. https://doi.org/10.4067/S0718-381X2019000100069
Johnson, K. O., Yoshioka, T., & Vega-Bermudez, F. (2000). Tactile functions of mechanoreceptive afferents innervating the hand. Journal of Clinical Neurophysiology: Official Publication of the American Electroencephalographic Society, 17(6), 539–558. https://doi.org/10.1097/00004691-200011000-00002
Khanna, R., Sharma, S., & Rana, M. (2015). Haptics: The science of touch in periodontics. Digital Medicine, 1(2), 58. https://doi.org/10.4103/2226-8561.174768
Klatzky, R. L., & Lederman, S. J. (1999). Tactile roughness perception with a rigid link interposed between skin and surface. Perception & Psychophysics, 61(4), 591–607. https://doi.org/10.3758/BF03205532
Kovacs, G. (1997). Procedural skills in medicine: Linking theory to practice. The Journal of Emergency Medicine, 15(3), 387–391. https://doi.org/10.1016/s0736-4679(97)00019-x
Krueger, L. E. (1970). David Katz’s Der Aufbau der Tastwelt (The world of touch): A synopsis. Perception & Psychophysics, 7(6), 337–341. https://doi.org/10.3758/BF03208659
Luciano, C., Banerjee, P., & DeFanti, T. (2009). Haptics-based virtual reality periodontal training simulator. Virtual Reality, 13(2), 69–85. https://doi.org/10.1007/s10055-009-0112-7
Luck, O., Reitemeier, B., & Scheuch, K. (2000). Testing of fine motor skills in dental students: Fine motor skills. European Journal of Dental Education, 4(1), 10–14. https://doi.org/10.1034/j.1600-0579.2000.040103.x
Maan, Z. N., Maan, I. N., Darzi, A. W., & Aggarwal, R. (2012). Systematic review of predictors of surgical performance. The British Journal of Surgery, 99(12), 1610–1621. https://doi.org/10.1002/bjs.8893
Macnamara, B. N., Hambrick, D. Z., & Oswald, F. L. (2014). Deliberate practice and performance in music, games, sports, education, and professions: A meta-analysis. Psychological Science, 25(8), 1608–1618. https://doi.org/10.1177/0956797614535810
Schwibbe, A., Kothe, C., Hampe, W., & Konradt, U. (2016). Acquisition of dental skills in preclinical technique courses: Influence of spatial and manual abilities. Advances in Health Sciences Education: Theory and Practice, 21(4), 841–857. https://doi.org/10.1007/s10459-016-9670-0
Steinberg, A. D., Bashook, P. G., Drummond, J., Ashrafi, S., & Zefran, M. (2007). Assessment of Faculty Perception of Content Validity of PerioSim©, a Haptic-3D Virtual Reality Dental Training Simulator. Journal of Dental Education, 71(12), 1574–1582. https://doi.org/10.1002/j.0022-0337.2007.71.12.tb04434.x
Wanzel, K. R., Hamstra, S. J., Anastakis, D. J., Matsumoto, E. D., & Cusimano, M. D. (2002). Effect of visual-spatial ability on learning of spatially-complex surgical skills. Lancet (London, England), 359(9302), 230–231. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)07441-X
Wanzel, K. R., Hamstra, S. J., Caminiti, M. F., Anastakis, D. J., Grober, E. D., & Reznick, R. K. (2003). Visual-spatial ability correlates with efficiency of hand motion and successful surgical performance. Surgery, 134(5), 750–757. https://doi.org/10.1016/s0039-6060(03)00248-4
Welk, A., Immenroth, M., Sakic, P., Bernhardt, O., Eberspächer, H., & Meyer, G. (2007). Mental training in dentistry. Quintessence International, 38(6), 489–497. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17625632/