A challenging case - Marzo 17, 2021
Di Lorenzo Tavelli1,2 & Shayan Barootchi1,2, presented by Mario Romandini3
- Dipartimento di Parodontologia e Medicina Orale, Scuola di Odontoiatria dell'Università del Michigan, Ann Arbor, MI, USA
- Centro per la ricerca clinica e la sintesi delle prove nella rigenerazione dei tessuti orali (CRITERION)
- Gruppo di ricerca ETEP (Eziologia e terapia delle malattie parodontali e perimplantari), Università Complutense, Madrid, Spagna
In questa PerioArena, Lorenzo Tavelli e Shayan Barootchi1 presentano l'elegante gestione della deiscenza dei tessuti molli perimplantari, un problema clinico che sta diventando un tema “caldo” nel nostro campo. Attualmente stanno completando il primo studio clinico randomizzato sulla deiscenza dei tessuti molli intorno agli impianti dentali. Per questo motivo, apprezzerai anche l'introduzione dettagliata e la discussione che hanno preparato per accompagnare il caso clinico e una sezione "Domande e risposte" per ottenere una visione ancora migliore dei dettagli del loro caso.
In questo numero di PerioArena, ho il privilegio di presentare un case report del Dr. Lorenzo Tavelli e del Dr. Shayan Barootchi, che sono certo che la maggior parte di voi già ben conosce, particolarmente noto per le cose incredibili che stanno svolgendo per il Mondo.
Nonostante la sua giovanissima età (sì, ha solo 29 anni!), Lorenzo è già uno dei più importanti esperti di tessuti molli nel mondo della parodontologia grazie agli incredibili risultati scientifici (con più di 50 pubblicazioni negli ultimi 3 anni!) combinati alle sue con raffinate capacità cliniche. E’ soprattutto un caro amico, e una delle sorprese positive del mio 2020 (sì, anche nel 2020 sono successe tante cose belle…). E per quel che vale, è anche un tifoso della Juventus!
Anche se non ho avuto la possibilità di incontrare personalmente Shayan, la stimastima che ho di Lorenzo mi fa sicuramente dire che anche lui sia una persona e un clinico altrettanto incredibile. Per quanto riguarda le sue capacità scientifiche, fortunatamente, non c'è bisogno di scommettere: Scopus non lascia dubbi!
In questo articolo per la rubrica “PerioArena”, Lorenzo e Shayan presenteranno l'elegante gestione della deiscenza dei tessuti molli perimplantari, un problema clinico che sta diventando un tema caldo nel nostro campo. Probabilmente saranno due dei futuri maggiori esperti dell’argomento. Infatti, tra molti altri progetti, stanno attualmente completando il primo studio clinico randomizzato sulla deiscenza dei tessuti molli attorno agli impianti dentali. Per questo motivo, sono certo che apprezzerai anche l'introduzione dettagliata e la discussione che hanno preparato per accompagnare il caso clinico presentato, alla fine del quale troverai una breve sezione "Domande e risposte" per avere una visione ancora migliore dei dettagli del loro caso. Cominciamo dando un'occhiata a questo bellissimo caso!
Abstract
Il trattamento della deiscenza dei tessuti molli perimplantari (PSTD) può essere piuttosto impegnativo per molti medici e lasciare risultati estetici molto deludenti per i pazienti.
Il presente rapporto descrive il trattamento di tale complicanza estetica nel settore anteriore, con l'approccio combinato chirurgo-protesico. Al paziente era stata precedentemente fornita l'opzione di rimozione dell'impianto.
La corona inizialmente posizionata in profondità, supportata da impianto, è stata rimossa per consentire l'espansione dei tessuti molli per un periodo di quattro settimane, seguita da un aumento orizzontale e verticale dei tessuti molli utilizzando innesti autogeni per consentire l'aumento più prevedibile della larghezza e dello spessore della mucosa cheratinizzata. La fase successiva includeva una fase protesica in cui il paziente riceveva una corona di nuova fabbricazione e faccette per gli elementiadiacenti.
Questo rapporto sottolinea l'importanza di una corretta diagnosi e pianificazione del trattamento di tali scenari e l’importanza di un approccio multidisciplinare al trattamento per ottenere risultati ottimali. Infine, un nuovo punteggio estetico (Implant soft tissue Dehiscence coverage Esthetic Score - IDES), principalmente per valutare la copertura PSTD, viene utilizzato per valutare e descrivere i nostri risultati estetici.
1. Fattori di rischio per deiscenze dei tessuti molli perimplantari
Non c'è dubbio che la terapia implantare sia un'opzione prevedibile e affidabile per sostituire la dentatura mancante o denti senza speranza. Ciononostante, è noto che si verificano diverse complicazioni biologiche e protesiche dovute o concomitanti alla terapia implantare (Barootchi et al., 2020b). Tra questi, una deiscenza dei tessuti molli perimplantari (PSTD) è probabilmente la più evidente tra i pazienti (Zucchelli et al., 2020). Questa condizione, infatti, è caratterizzata da una corona supportata da impianto più lunga del suo dente naturale omologo e / o da uno spostamento apicale dei tessuti molli, rivelando le componenti dell'impianto (Figura 1). Queste complicazioni estetiche possono compromettere la percezione dei pazienti della terapia implantare e possibilmente lasciare un impatto negativo sulla loro qualità di vita (Anderson et al., 2014, Zucchelli et al., 2019).
Figura 1. Deiscenze dei tessuti molli perimplantari (PSTD) nella regione estetica. A) PSTD multipli negli incisivi centrali mascellari con esposizione dell'abutment. B) PSTD con una corona più lunga del dente omologo e con l'esposizione dell'abutment e dell'impianto. C) PSTD con una corona più lunga del dente omologo. D) PSTD con corona più lunga del dente omologo e concomitante esposizione dell'abutment.
Sono stati identificati diversi fattori di rischio per l'insorgenza di PSTD, tra cui una quantità inadeguata di mucosa cheratinizzata e spessore dei tessuti molli (Lin et al., 2013, Sanz-Martin et al., 2020), impianti posizionati buccalmente (Sanz-Martin et al. ., 2020), spessore osseo vestibolare inadeguato (Monje et al., 2019), deiscenza ossea o fenestrazioni (Hammerle e Tarnow, 2018) e più impianti dentali adiacenti (Romandini et al., 2020, Sanz-Martin et al., 2020) . Dati tutti questi fattori di rischio, non sorprende che l'incidenza di PSTD sia stata stimata al 26,1% a livello individuale e al 12% a livello di impianto (Romandini et al., 2020).
Sebbene l'insorgenza di questi fattori di rischio possa essere prevenuta e / o gestita durante il posizionamento dell'impianto o nella seconda fase / fase di scopertura, ci sono ancora prove limitate sull'impatto di questi parametri sugli esiti del trattamento PSTD. Si può ipotizzare che l'aumento dei tessuti molli perimplantari, in termini di larghezza della mucosa cheratinizzata e spessore della mucosa, possa compensare sufficientemente il malposizionamento dell'impianto, l'osso vestibolare sottile o la deiscenza / fenestrazione ossea. Tuttavia, mancano studi clinici randomizzati e studi a lungo termine al riguardo. È ragionevole presumere che gli obiettivi del trattamento della PSTD dovrebbero essere:
- Correzione del difetto dei tessuti molli, ovvero il margine del tessuto molle riposizionato coronalmente a livello del dente naturale omologato
- Ricreazione di una dimensione adeguata dei tessuti molli perimplantari (larghezza della mucosa cheratinizzata e spessore della mucosa)
- Soddisfazione del paziente
2. Approcci terapeutici per il trattamento delle deiscenze dei tessuti molli perimplantari
Sono stati descritti diversi approcci per il trattamento delle PSTD, tra cui il lembo avanzato coronalmente in combinazione con un innesto di tessuto connettivo, la tecnica del tunnel, l'approccio VISTA, gli innesti gengivali liberi, le procedure di rigenerazione ossea guidata, la tecnica di risommergenza, l'approccio chirurgico-protesico e l'approccio di innesto-platform di tessuto connettivo (Anderson et al., 2014, Burkhardt et al., 2008, Mazzotti et al., 2018, Stefanini et al., 2020, Zucchelli et al., 2013).
L'indicazione per queste tecniche dipende in gran parte dalle caratteristiche del PSTD, che include l'altezza della corona supportata da impianto, la posizione vestibolo-linguale dell'impianto e la dimensione delle papille.
Il nostro gruppo ha recentemente introdotto una classificazione per i PSTD, insieme a raccomandazioni per il loro trattamento (Zucchelli et al., 2019). Quattro classi principali (I, II, III e IV) sono state identificate in base alla posizione vestibolo-linguale della corona / piattaforma dell'impianto, con tre sottoclassi (a, bec) che si riferiscono all'altezza delle papille perimplantari (Tabella 1 ).
Mentre gli approcci "tradizionali" possono essere impiegati con successo per il trattamento di PSTD di classe Ia o IIa (quando la corona dell'impianto ha la stessa altezza del suo dente naturale omologo), nel caso di papille perimplantari poco profonde o piatte, per la rimozione dell'impianto è necessaria una corona supportata insieme ad approcci chirurgici più complessi, incluso un flusso di lavoro multidisciplinare con un odontotecnico.
Nel presente articolo, descriviamo il trattamento di una PSTD di classe IIIa utilizzando l'approccio combinato chirurgo-protesico.
Tabella 1. Caratteristiche dei pazienti al basale e analisi ecografica presso i siti di impianto (Zucchelli et al., 2019).
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Classe |
Caratteristiche di deiscenza / deficienza dei tessuti molli perimplantari |
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I |
Il margine del tessuto molle si trova allo stesso livello della posizione ideale del margine gengivale del dente naturale omologo, e il colore del moncone / impianto è visibile solo attraverso la mucosa e / o c'è una mancanza di tessuto cheratinizzato / molle spessore del tessuto |
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II |
Il margine dei tessuti molli si trova più apicale rispetto alla posizione ideale del margine gengivale del dente naturale omologo e il profilo della corona supportato da impianto si trova all'interno (più palatale) della linea curva immaginaria che collega il profilo dei denti adiacenti al livello del margine dei tessuti molli |
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III |
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IV |
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Sottoclasse |
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a |
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b |
La punta di almeno una papilla è ≥ 1 mm ma <3 mm coronale rispetto alla posizione ideale del margine dei tessuti molli della corona supportata dall'impianto |
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c |
L'altezza di almeno una papilla è <1 mm coronale rispetto alla posizione ideale del margine dei tessuti molli della corona supportata da impianto |
3. Presentazione e gestione del caso
Una donna di 24 anni sana dal punto di vista sistemico e parodontale si è presentata alla Graduate Periodontics Clinic presso la School of Dentistry, University of Michigan, lamentando la cattiva estetica della corona dell'impianto del suo incisivo centrale sinistro mascellare (Figura 2).
Figura 2. PSTD al basale. La paziente ha detto che la corona supportata da impianto era stata modificata nel corso degli anni con l'aggiunta di porcellana rosa
L'impianto era sano e diagnosticato come PSTD di classe IIIa. In particolare, la corona su impianto era posizionata più buccalmente rispetto ad una linea immaginaria che collegava i denti adiacenti, mentre la piattaforma implantare (valutata dopo la rimozione della corona) era all'interno di questa linea immaginaria (classe III). Le papille mesiali e distali erano alte ≥ 3 mm (sottoclasse a) (Figura 3). Il piano di trattamento è stato formulato e discusso con il paziente per includere la rimozione della corona, seguita da una procedura di aumento dei tessuti molli, una fase protesica e un trattamento estetico di restauro degli incisivi centrali e laterali mascellari.
Figura 3. A) Radiografia peri-apicale. B) Vista frontale del PSTD. C) Vista laterale del PSTD. D) Vista laterale del PSTD dopo la rimozione della corona. E) Vista occlusale che mostra che la corona supportata da impianto è più buccale della linea immaginaria che collega i due denti adiacenti. A quel punto, il PSTD può essere di classe III o IV. Dopo la rimozione della corona, f) La vista occlusale mostra che la piattaforma dell'impianto si trova all'interno della linea immaginaria che collega i due denti adiacenti. Il PSTD è classificato come classe III. G) Vista frontale del PSTD che mostra l'altezza delle papille perimplantari (linee tratteggiate nere). Entrambe le papille hanno un'altezza ≥ 3 mm, quindi la sottoclasse del PSTD è "a".
3.1 Fase pre-chirurgica
Le istruzioni per l'igiene orale sono state riviste e rafforzate 6 settimane prima della visita chirurgica. La corona supportata da impianto è stata rimossa 1 mese prima della fase chirurgica, seguita dal rimodellamento dell'abutment sottostante. La corona provvisoria è stata preparata più corta della corona precedente e distante circa 2 mm dai tessuti molli perimplantari (Figura 4).
Figura 4. A) Vista frontale del PSTD dopo la rimozione della corona. B) Una corona provvisoria "corta" è stata fabbricata e cementata al moncone e ai denti adiacenti per lasciare più spazio alla crescita dei tessuti molli prima della procedura chirurgica. C) Vista frontale della PSTD il giorno dell'intervento chirurgico. È possibile apprezzare il guadagno di volume dei tessuti molli che si è verificato dopo aver rimosso la corona precedente.
3.2 Procedura chirurgica
La fase prechirurgica ha consentito ai tessuti molli di crescere e riempire lo spazio precedentemente occupato dalla corona, determinando un aumento in altezza, larghezza e spessore dei tessuti molli interprossimali (Figura 5A). Dopo aver rimosso la corona provvisoria, è stato eseguito un lembo avanzato coronalmente di forma trapezoidale (Figura 5B). La distanza tra la posizione di base del margine vestibolare dei tessuti molli e la sua posizione finale ideale è il riferimento per tracciare le incisioni orizzontali del lembo avanzato coronalmente, a partire dall'aspetto più palatale della papilla. Quindi, due incisioni oblique smussate leggermente divergenti sono state posizionate ed estese alla mucosa alveolare.
Figura 5. A) Vista frontale del PSTD dopo la rimozione della corona provvisoria. B) Design del lembo avanzato coronalmente con due incisioni verticali oblique.
È stato sollevato un lembo a spessore parziale, prestando particolare attenzione a separare e lasciare il tessuto connettivo del lembo sovrastante sulla superficie dell'impianto, senza rimuoverlo completamente (Figura 6A). Il mantenimento di questo strato di tessuto connettivo attaccato alle filettature dell'impianto è un passaggio importante che differenzia l'elevazione del lembo su impianti sani con PSTD dall'impianto con perimplantite.
Il lembo è stato rilasciato con una profonda incisione parallela all'osso e quindi con un'incisione superficiale con la lama parallela alla superficie mucosa esterna. Il lembo è stato in grado di raggiungere passivamente una posizione coronale di 2 mm rispetto alla posizione ideale del margine del tessuto molle. Le papille anatomiche sono state disepitelizzate con una microlama, non solo sull'aspetto buccale ma anche nella regione occlusale per migliorare il letto vascolare per il lembo.
Un innesto gengivale libero di circa 10 mm di larghezza, 5 mm di altezza e 2 mm di spessore è stato prelevato dal palato e quindi disepitelizzato extra-oralmente per ottenere un innesto di tessuto connettivo denso e fibroso. Una spugna di collagene è stata applicata al sito donatore palatale e stabilizzata con suture incrociate in vicryl 5/0. Un sottile strato di colla per tessuti cianoacrilata è stato applicato sopra la spugna di collagene, come descritto in precedenza (Tavelli et al., 2019c, Tavelli et al., 2018) (Figura 6 B-E).
Nessun agente di condizionamento radicolare chimico o meccanico è stato applicato sulla superficie dell'impianto. Tuttavia, per consentire un migliore adattamento e afflusso di sangue dell'innesto di tessuto connettivo durante la guarigione, è stato eseguito un leggero rimodellamento del moncone prima della stabilizzazione dell'innesto.
L'innesto di tessuto connettivo è stato stabilizzato con semplici suture interrotte (intestino cromico 5/0) alle papille anatomiche disepitelizzate sull'aspetto coronale e al periostio sulla sua porzione apicale. L'innesto è stato ulteriormente adattato al letto ricevente con una sutura compressiva (intestino cromico 5/0) (Figura 6B).
Il lembo è stato suturato di 2 mm coronale alla posizione finale ideale del margine del tessuto molle eseguendo semplici suture interrotte a livello delle incisioni di rilascio verticali e suture a fettuccia attorno al pilastro. Sono state inoltre poste semplici suture interrotte tra la papilla chirurgica e quella anatomica per promuovere un migliore adattamento dei tessuti molli e una guarigione per intenzione primaria (Figura 6A). Una corona provvisoria corta è stata cementata sull'abutment e sui denti adiacenti in modo da evitare qualsiasi contatto con i tessuti molli posizionati coronalmente (Figure 6B).
Figura 6. A) Elevazione del lembo. È possibile notare che diverse filettature dell'impianto sono all'esterno dell'osso vestibolare con un sottile strato di tessuto connettivo che è stato lasciato in posizione durante il sollevamento del lembo. B) Stabilizzazione dell'innesto di tessuto connettivo nel sito ricevente. C-D) Dimensione dell'innesto di tessuto connettivo. E) Una spugna di collagene è stata suturata sul sito donatore palatale e ulteriormente stabilizzata con uno strato di colla per tessuti cianoacrilata.
Figura 7. A) Sutura del lembo avanzato coronalmente. Semplici suture interrotte dal lembo al tessuto molle adiacente che impegna il periostio sono state eseguite a livello delle incisioni di rilascio verticale. A livello delle papille chirurgiche è stata eseguita una combinazione di suture a fionda e suture semplici interrotte, impegnando le papille anatomiche disepitelizzate e il tessuto molle occlusale / palatale. B) La corona provvisoria è stata riadattata e cementata alla componente secondaria e al tessuto molle adiacente in modo da evitare contatti con il lembo
3.3 Fase post-chirurgica
Figura 8. A) Guarigione a 3 mesi. B) Modellazione digitale. C-D) Prova intraorale del wax-up. E-G) Preparazione della corona sull'incisivo mascellare destro e delle faccette sugli incisivi laterali superiori al follow-up di 9 mesi.
Cinque mesi dopo la procedura chirurgica, è stata eseguita una ceratura digitale per progettare una nuova corona sull'incisivo centrale mascellare destro e due faccette per gli incisivi laterali (Figura 8). Dieci mesi dopo la procedura chirurgica, sono stati consegnati i restauri finali (Figura 9).
4. Risultati a 1 anno
Alla visita di follow-up di 1 anno, il paziente si è presentato con una copertura completa del precedente PSTD (Figure 9 e 10). Il KTW è passato da 2,5 mm a 3,5 mm. Le variazioni di spessore della mucosa sono state valutate dalla sovrapposizione di impronte intraorali digitali (analisi 3D) e scansioni ecografiche (Figura 10). Lo spessore della mucosa iniziale, misurato 1,5 mm e 3,5 mm al di sotto del margine dei tessuti molli, era rispettivamente di 0,73 mm e 0,78 mm. Dopo 1 anno, lo spessore della mucosa era di 2,23 mm e 2,74 mm se misurato di 1,5 mm e 3,5 mm al di sotto del margine dei tessuti molli. L'aumento dello spessore della mucosa è stato rispettivamente di 1,5 mm e 1,96 mm.
Figura 9. Risultato a 1 anno. È possibile apprezzare la copertura completa della deiscenza dei tessuti molli nella vista frontale (A), con il margine dei tessuti molli posizionato allo stesso livello dell'incisivo centrale destro. La vista laterale (B) mostra il significativo aumento del volume dei tessuti molli ottenuto.
I cambiamenti dimensionali lineari ottenuti dalla sovrapposizione di impronte digitali intraorali al basale e al follow-up di 1 anno variavano tra 1,16 mm e 1,53 mm, dimostrando ulteriormente un aumento sostanziale dello spessore dei tessuti molli buccali (Figura 10).
La paziente ha espresso grande soddisfazione per il trattamento, ricordando che il risultato finale le ha "cambiato la vita".
Inoltre, il risultato estetico professionale è stato valutato con un nuovo punteggio, specificamente progettato e introdotto per ottenere il punteggio estetico di copertura della deiscenza dei tessuti molli dell'impianto (IDES) (Zucchelli et al., 2021) (Tabella 2). Cinque punti (massimo) sono stati assegnati per la posizione del margine dei tessuti molli e 3 punti (massimo) sono stati assegnati all'altezza delle papille perimplantari. Il colore della mucosa perimplantare era notevolmente diverso e distinguibile dai tessuti molli adiacenti, pertanto sono stati assegnati 0 punti al parametro di "Mucosa perimplantare", a causa della piccola cicatrice che era evidente sull'aspetto distale della la mucosa perimplantare della corona implantare è stato assegnato anche un punteggio pari a 0 per la categoria “Aspetto della mucosa perimplantare”.
Pertanto, il punteggio finale è stato sommato a 8 dei 10 punti totali ottenibili nella rubrica IDES.
Figura 10. Confronto clinico, volumetrico digitale 3D ed ecografico dei punti temporali di 1 anno e di riferimento. A) Vista frontale alla linea di base. B) Vista frontale al follow-up a 1 anno. C) Le impronte intraorali digitali sono state prese con uno scanner digitale (3Shape Trios, 3Shape, Danimarca) e importate come file STL in un software specifico (GOM Inspect, Zeiss Company, Germania) per la sovrapposizione (Tavelli et al., 2021). Vengono mostrate le variazioni dimensionali lineari tra la linea di base (BL) e il follow-up di 1 anno (1 anno). D) Vista laterale al basale. E) Vista laterale al follow-up di 1 anno. F) Valutazione ecografica del fenotipo perimplantare al follow-up di 1 anno. È possibile apprezzare la corona supportata da impianto (C), il moncone (A), le filettature dell'impianto (I) e il tessuto molle (ST). Lo spessore della mucosa valutato 1,5 mm al di sotto del margine del tessuto molle era di 2,225 mm, mentre lo spessore della mucosa valutato 3,5 mm e 5,5 mm al di sotto del margine del tessuto molle era rispettivamente di 2,738 mm e 2,523 mm.
Tabella 2. Copertura della deiscenza dei tessuti molli perimplantari Punteggio estetico (IDES) (Zucchelli et al., 2021)
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Copertura della deiscenza dei tessuti molli perimplantari Punteggio estetico (IDES) |
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Parametro (punti) |
Condizione almeno 6 mesi dopo il trattamento |
Punti assegnati |
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Margine dei tessuti molli (STM) (0-5) |
Nessun miglioramento del PSTD |
0 |
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Copertura parziale del PSTD ma i componenti metallici sono ancora visibili |
1 |
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Copertura completa solo delle componenti metalliche (o abutment), ma la corona supportata da impianto è ancora più lunga del dente omologo |
2 |
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Copertura completa delle componenti metalliche con il margine mucoso allo stesso livello del dente omologo |
5 |
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Altezza papille perimplantari (PPH) (0-3) |
Entrambe le papille sono più apicali della punta della papilla più sana del dente omologo |
0 |
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Solo una papilla è allo stesso livello (o più coronale) della punta della papilla più sana del dente omologo |
1 |
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Entrambe le papille sono allo stesso livello (o più coronale) della punta della papilla più sana del dente omologo |
3 |
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Colore della mucosa perimplantare (PMC) (0-1) |
Distinguibile dal tessuto molle adiacente |
0 |
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Non distinguibile dal tessuto molle adiacente |
1 |
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Aspetto della mucosa perimplantare (PMA) (0-1) |
Presenza di almeno una di queste condizioni: tessuto cicatriziale, MGJ (giunzione mucogengivale) non allineato, volume del tessuto troppo sottile o troppo spesso rispetto al tessuto molle adiacente o struttura del tessuto non simile al tessuto molle adiacente |
0 |
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Assenza di tessuto cicatriziale, MGJ ben allineato, volume del tessuto in linea con il tessuto molle adiacente o struttura del tessuto simile al tessuto molle adiacente |
1 |
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5. Discussione
Un ampio corpus di prove supporta l'efficacia del lembo avanzato coronalmente + innesto di tessuto connettivo per il trattamento delle recessioni gengivali (Tavelli et al., 2019a, Barootchi et al., 2020c). Tuttavia, quando la stessa tecnica "tradizionale" viene applicata ai difetti di recessione nei siti di impianto (PSTD), i risultati non sono prevedibili o soddisfacenti come ci si può aspettare con i denti naturali (Anderson et al., 2014). In uno studio clinico randomizzato su pazienti arruolati e trattati consecutivamente, Anderson e colleghi hanno valutato l'efficacia del lembo avanzato coronalmente con il suo design tradizionale come comunemente eseguito intorno ai denti, coinvolgendo due incisioni di rilascio verticali e l'aggiunta di un innesto di tessuto connettivo (raccolto dal palato profondo) o una matrice dermica acellulare. Lo studio ha osservato una copertura media di PSTD del 40% per lembo avanzato coronalmente + innesto di tessuto connettivo e del 28% per lembo avanzato coronalmente + matrice dermica acellulare. La quantità limitata di copertura della recessione è stata trasmessa anche dall'estetica riferita dai pazienti che non è migliorata 6 mesi dopo il trattamento (Anderson et al., 2014). In uno studio pilota, Burkhardt et al. inclusi dieci pazienti che presentavano PSTD isolati con denti controlaterali non restaurati per confronto (Burkhardt et al., 2008). Le PSTD sono state trattate con lembo avanzato coronalmente e un innesto di tessuto connettivo subepiteliale con un lembo posizionato coronalmente con una sovracompensazione media di 1,2 mm. Nel tempo, gli autori hanno osservato un restringimento dei tessuti molli con una copertura media di PSTD del 75% a 1 mese e del 70% a 3 mesi. La PSTD media finale era del 66% al follow-up di 6 mesi, con nessuno dei siti che mostrava una copertura PSTD completa. Gli autori hanno suggerito che la mancanza di un legamento parodontale e il ridotto afflusso di sangue ai tessuti perimplantari possono essere uno dei fattori che possono avere un impatto negativo sui risultati (Burkhardt et al., 2008).
Zucchelli e collaboratori hanno dimostrato che la rimozione della corona almeno un mese prima della procedura chirurgica può migliorare la prevedibilità del lembo avanzato coronalmente nei siti di impianto (Zucchelli et al., 2013). Infatti, l'aumento del volume dei tessuti molli dopo la rimozione della corona e la possibilità di far avanzare il lembo anche sull'aspetto occlusale giocano un ruolo cruciale nella guarigione precoce della ferita del lembo. D'altra parte, il mantenimento della corona durante la procedura chirurgica, specialmente quando le papille perimplantari sono poco profonde, può compromettere l'afflusso di sangue delle papille chirurgiche, con una maggiore possibilità di restringere significativamente il lembo. Inoltre, l'utilizzo di un innesto di tessuto connettivo derivato dallo strato più superficiale del palato può aver contribuito anche al significativo guadagno volumetrico osservato in questo caso (1,5-1,96 mm). Poiché un innesto di tessuto connettivo subepiteliale dal palato profondo contiene più tessuti adiposi e ghiandolari, può limitare la quantità di guadagno nello spessore della mucosa e può causare un maggiore restringimento dell'innesto / dei tessuti molli (Zucchelli et al., 2010, Zucchelli et al. ., 2020, Tavelli et al., 2020b).
Gli esiti del trattamento PSTD dovrebbero anche essere valutati in termini di cambiamenti nel fenotipo dei tessuti molli perimplantari. Infatti, solo uno spessore di tessuto molle, spesso con una fascia adeguata di mucosa cheratinizzata, può prevenire il ripetersi del difetto dei tessuti molli. Il ruolo benefico dello spessore gengivale sulla stabilità del margine gengivale è stato dimostrato nella dentatura naturale (Barootchi et al., 2020c, Tavelli et al., 2019b). Nei siti implantari, gli unici risultati a lungo termine del trattamento PSTD sono stati pubblicati da Zucchelli e collaboratori che mostrano risultati stabili fino a 5 anni (Zucchelli et al., 2018). Una recente meta-analisi di rete del nostro gruppo ha dimostrato ulteriormente gli effetti benefici dell'aumento dello spessore della mucosa sulla stabilità dei livelli ossei marginali. Inoltre, è stato anche scoperto che l'aumento della mucosa cheratinizzata ha contribuito alla salute perimplantare (Tavelli et al., 2020a).
In quest'ottica, tecnologie innovative e non invasive come la scansione ottica e l'ecografia per valutare il fenotipo perimplantare e le sue modifiche sono utili e ben accettate dai pazienti (Tavelli et al., 2021, Barootchi et al., 2020a, Chan e Kripfgans, 2020).
Infine, va osservato che, sebbene il trattamento della PSTD sia principalmente incentrato sul miglioramento delle preoccupazioni estetiche, in letteratura mancava un indice specifico per valutare i risultati estetici a seguito della correzione chirurgica delle PSTD. Studi precedenti utilizzavano scale o indici visivi analogici proposti per la terapia implantare, come l'indice estetico complesso e i punteggi estetici rosa o bianchi. Il nostro gruppo ha recentemente suggerito l'utilizzo di IDES per valutare il risultato estetico del trattamento PSTD, che ha mostrato un'elevata riproducibilità nei risultati tra i parodontologi e tra più punti temporali (Zucchelli et al). Nel caso presentato in questo articolo, i punteggi massimi sono stati assegnati alle categorie di e per la posizione del margine dei tessuti molli, nonché l'altezza delle papille. Tuttavia, il colore e l'aspetto della mucosa perimplantare hanno mostrato discrepanze rispetto ai tessuti molli adiacenti ed entrambi hanno ricevuto un punteggio pari a zero Infatti, ottenere un risultato estetico "perfetto" nel trattamento di PSTD è impegnativo, poiché uno dei principali ostacoli di questo percorso è la natura stessa dei tessuti molli perimplantari, che rispetto a quelli dei denti naturali, assomigliano a un pattern di guarigione mediante formazione di cicatrici. Sono necessari studi futuri per rivelare ed esplorare i fattori che contribuiscono al colore finale della mucosa perimplantare e alla sua consistenza.
6. Conclusioni
Le deiscenze dei tessuti molli perimplantari nell'area estetica non sono riscontri rari. Una corretta diagnosi e pianificazione del trattamento sono fondamentali per la correzione di questa condizione. Il presente caso descrive il trattamento della deiscenza dei tessuti molli perimplantari con l'approccio combinato chirurgo-protesico. Un anno dopo il trattamento, è stata osservata una completa risoluzione del difetto insieme a una modifica del fenotipo dei tessuti molli perimplantari e risultati estetici soddisfacenti.
Conflitto di interessi: gli autori non hanno alcun interesse finanziario, né direttamente né indirettamente, nei prodotti o nelle informazioni incluse nel documento. Gli autori desiderano esprimere la loro gratitudine al Dr.Junying Li, Dipartimento di Parodontologia e Medicina Orale, Scuola di Odontoiatria dell'Università del Michigan, Ann Arbor, MI, USA, per l'esecuzione della fase di restauro e alla Dr.Suncica Travan, Dipartimento of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, MI, USA, per il suo prezioso contributo al caso in esame.
Sezione "Domande e risposte".
(Domande di Mario e risposta di Lorenzo e Shayan)
1. Ritiene che, nel contesto di un approccio chirurgico-protesico per il trattamento della PSTD, altre opzioni chirurgiche (ad es. Il tunneling) possano essere considerate alternative altrettanto efficaci al lembo avanzato coronalmente?
Dipende davvero dal tipo di PSTD. È obbligatorio rimuovere la corona di un impianto con PSTD quando la corona clinica è più lunga del dente naturale omologo perché altrimenti non ci sono quasi possibilità che il lembo sopravviva quando riposizionato coronalmente. Inoltre, anche l'altezza e la larghezza delle papille perimplantari sono fattori cruciali da tenere in considerazione nella scelta dell'approccio chirurgico più appropriato. Se le papille sono troppo superficiali o troppo strette (solitamente a causa della corona che occupa la maggior parte dello spazio interprossimale), il lembo ha un alto rischio di necrosi / deiscenza. La rimozione della corona almeno 1 mese prima della procedura chirurgica si traduce in un aumento del volume dei tessuti molli interprossimali, che facilita l'esecuzione e migliora i risultati del lembo avanzato coronalmente, con o senza incisioni di rilascio verticali. PSTD con papille piatte (sottoclasse c) richiedono approcci più complessi, che coinvolgono innesti multipli di tessuti molli e una guarigione sommersa.
La tecnica a tunnel ha indicazioni limitate per il trattamento di PSTD, come PSTD con un'altezza della corona e dimensioni delle papille adeguate. Tuttavia, bisogna considerare che il tessuto molle perimplantare tende ad essere più fragile e anche più difficile da sollevare rispetto ai denti naturali. Nella nostra esperienza, la tecnica del tunnel non è prevedibile come un lembo avanzato coronalmente in questi scenari.
2. Potete confidare ai nostri lettori alcuni suggerimenti tecnici per la gestione di casi di deiscenza dei tessuti molli perimplantari come questo?
Crediamo che un'attenta pianificazione del caso sia la chiave per il trattamento dei PSTD. Il medico non deve “affrettarsi” a eseguire la procedura chirurgica poiché spesso è necessaria una collaborazione con il protesista. I casi complessi possono anche comportare il restauro dei denti naturali adiacenti con corone o faccette. Durante l'intervento, si consiglia di eseguire un lembo a spessore parziale nella zona dell'impianto per preservare l'adesione delle fibre di tessuto connettivo del lembo alla superficie dell'impianto (sana e non contaminata). Le dimensioni dell'innesto di tessuto connettivo dovrebbero essere leggermente "più grandi" rispetto agli innesti solitamente raccolti per le procedure di copertura della radice nella dentatura naturale. A causa della ridotta vascolarizzazione del sito implantare rispetto al parodonto, ci si può aspettare un maggiore restringimento dell'innesto. Infine, la gestione delle corone provvisorie durante le prime e le ultime fasi della guarigione è determinante per ottenere un risultato estetico soddisfacente.
LETTERATURA E LETTURE SUGGERITE
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