Peri-implant soft tissue dehiscences: coverage and soft tissue phenotype modification

რთული კლინიკური შემთხვევა - მარტი 15, 2021

საინტერესო კლინიკური შემთხვევა - 15 მარტი, 2021

ლორენცო ტაველისა1,2 და შაიან ბაროტჩის1,2 კვლევა, წარმოდგენილი მარიო რომანდინის3 მიერ.

პაროდონტოლოგიისა და პირის ღრუს მედიცინის დეპარტამენტი, მიჩიგანის უნივერსიტეტის სტომატოლოგიის სკოლა, Ann Arbor, MI, USA.
პირის ღრუს ქსოვილების რეგენერაციის კლინიკური კვლევისა და მტკიცებულებათა სინთეზის ცენტრი (CRITERION).
პაროდონტული და პერი-იმპლანტური დაავადებების ეტიოლოგია და მკურნალობა კვლევითი ჯგუფი (ETEP - Etiology and Therapy of Periodontal Peri-implant Diseases research group), კომპლუტენსის უნივერსიტეტი, მადრიდი, ესპანეთი

როდესაც პროფესორმა ფილიპო გრაციანიმ მომიწვია, რომ გავძღოლოდი Periocampus Herald-ის კლინიკური მიმართულების სექციას, ვიფიქრე, რომ „პერიოარენა“ შესაძლოა ქცეულიყო სივრცედ ყველაზე ნიჭიერი ახალგაზრდა კლინიცისტებისთვის, სადაც წარადგენდნენ და განიხილავდნენ საინტერესო კლინიკურ შემთხვევებს. პერიოარენის ერთ-ერთი მიზანიც ხომ ამაში მდგომარეობს, რომ მკითხველს მივაწოდოთ არამხოლოდ მკურნალობის იდეალური შედეგები, არამედ გავუზიაროთ ქირურგიული რჩევები და საიდუმლოებები, თუ როგორ შეიძლება ამ შედეგების მიღება ყოველდღიურ კლინიკურ პრაქტიკაში.

თუ მიზანი ახალგაზრდა უნიჭიერესი ექიმების მოწვევაა, მიმაჩნია, რომ Periocampus Herald-ის ამ გამოცემაში ეს მიზანი უკვე მიღწეულად შეიძლება ჩაითვალოს. პერიოარენის ამ გამოცემაში, მაქვს პატივი წარმოგიდგინოთ ექიმების - ლორენცო ტაველისა და შაიან ბაროტჩის სტატია კლინიკური შემთხვევის შესახებ. ეს ორი ექიმი განსაკუთრებით ცნობილია პერიო-სამყაროში თავიანთი წარმოუდგენელი, გასაოცარი კლინიკური შემთხვევებით.

მიუხედავად იმისა, რომ ასე ახალგაზრდაა (დიახ, ის მხოლოდ 29 წლისაა), ლორენცო პერიო-სამყაროში უკვე ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ექსპერტია რბილი ქსოვილების დარგში. მართლაც, მას აქვს საოცარი სამეცნიერო შედეგები (ბოლო სამი წლის განმავლობაში 50-ზე მეტი პუბლიკაცია!) და დახვეწილი კლინიკური უნარები. უპირველეს ყოვლისა, ის ჩემი ახლო მეგობარი გახლავთ და, რაც არანაკლებ მნიშვნელოვანია, - იუვენტუსის ფანია!

მიუხედავად იმისა, რომ არ მომეცა შესაძლებლობა შაიანს პირადად შევხვედროდი, ლორენცოს მისადმი დიდი პატივისცემისა და მათი მეგობრობის შემხედვარე, დარწმუნებული ვარ, ისიც საოცარი პიროვნებაა და ექიმი.

ამ პერიოარენაზე, ლორენცო და შაიანი წარმოადგენენ პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის დახვეწილ მართვას; ეს კლინიკური პრობლემა ჩვენს დარგში სულ უფრო მეტ აქტუალობას იძენს. სავარაუდოდ, მომავალში ისინი ამ თემის წამყვანი ექსპერტები გახდებიან. სხვა პროექტებთან ერთად, ამჟამად ასრულებენ მუშაობას პირველ რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევაზე იმპლანტების ირგვლივ არსებულ რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის შესახებ. აქედან გამომდინარე, შეგიძლიათ ისიამოვნოთ მათი მომზადებული დეტალური შესავლითა და კლინიკურ შემთხვევაზე თანდართული განხილვით. კლინიკური შემთხვევის განხილვას მოჰყვება მოკლე კითხვა-პასუხი, რომ უკეთ ჩაწვდეთ შემთხვევის დეტალებს. მოდი დავიწყოთ ამ მშვენიერი შემთხვევის განხილვა!

მოკლე მიმოხილვა

პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის (Perio-implant soft tissue dehiscence – PSTD) მკურნალობა შეიძლება დიდ გამოწვევად იქცეს ექიმებისთვის და იმედგაცრუებული დატოვოს პაციენტი ესთეტიკური ნიშნების თვალსაზრისით.

მოცემული სტატია აღწერს ფრონტალურ არეში ამგვარი ესთეტიკური სირთულეების მკურნალობას, ქირურგიულ-ორთოპედიული მიდგომების გამოყენებით. სანამ მოხდა აღწერილი მკურნალობის ჩატარება პაციენტს შესთავაზეს იმპლანტის ამოღება.

თავდაპირველად, ღრმად მოთავსებული იმპლანტიდან მოიხსნა გვირგვინი, რათა 4 კვირის განმავლობაში მომხდარიყო რბილი ქსოვილის გაზრდა, რომელსაც მოჰყვა რბილი ქსოვილის ვერტიკალური და ჰორიზონტალური აუგმენტაცია აუტოგენური გრაფტის გამოყენებით, რათა მომხდარიყო კერატინიზებული ლორწოვანის საკმარისი ზრდა სისქესა და სიგანეში. შემდეგი ეტაპი მოიცავდა ორთოპედიულ ფაზას, რომლის დროსაც პაციენტს გაუკეთდა ახლად დამზადებული გვირგვინი და მეზობელ წინა კბილებზე გაკეთდა ვინირები.

ეს სტატია ყურადღებას ამახვილებს ამგვარი სცენარების სათანადო დიაგნოზისა და მკურნალობის დაგეგმარების მნიშვნელობაზე და მულტიდისციპლინური მიდგომის გადამწყვეტ ურთიერთქმედებაზე, ოპტიმალური შედეგის მისაღებად. და ბოლოს, ძირითადად PSTD-ს დაფარვის დროს ახალი ესთეტიკური მაჩვენებელი (იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის დაფარვის ესთეტიკური მაჩვენებელი, Implant soft tissue Dehiscence coverage Esthetic Score - IDES) გამოიყენება ესთეტიკური შედეგის შესაფასებლად და აღსაწერად.

1. პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის რისკ-ფაქტორები

ეჭვგარეშეა, რომ იმპლანტაციური მკურნალობა წარმოადგენს პროგნოზირებად და სანდო ვარიანტს დაკარგული კბილის ჩანაცვლების ან უიმედო კბილების შემთხვევაში. მიუხედავად ამისა, ცნობილია, რომ რამდენიმე ბიოლოგიური და პროთეზთან-დაკავშირებული გართულება შეიძლება მოხდეს იმპლანტაციური მკურნალობის გამო (Barootchi et al., 2020b). მათ შორის, პაციენტებში ყველაზე შესამჩნევია პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენცია (Zucchelli et al., 2020). მართლაც, ეს მდგომარეობა ხასიათდება იმპლანტზე დაფიქსირებული გვირგვინით, რომელიც უფრო გრძელია, ვიდრე მისი ჰომოლოგიური ბუნებრივი კბილი და/ან რბილი ქსოვილის აპიკალური გადაადგილებით, რითაც ხილული ხდება იმპლანტის ნაწილები (სურ. 1). ამ ესთეტიკურმა გართულებებმა შეიძლება დააქვეითოს პაციენტების მიერ იმპლანტაციური მკურნალობის აღქმა და ნეგატიური გავლენა მოახდინოს მათი ცხოვრების ხარისხზე (Anderson et al., 2014, Zucchelli et al., 2019).

Peri-implant soft tissue dehiscences — სურ. 1. ესთეტიკურ ზონაში პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციები (PSTDs). A) მრავლობითი PSTDs ზედა ყბის ცენტრალური საჭრელი კბილების მიდამოში აბატმენტის გაშიშვლებით. B) PSTD ჰომოლოგიურ კბილზე გრძელი გვირგვინით და აბატმენტისა და იმპლანტის მიმაგრების გაშიშვლებით. C) PSTD ჰომოლოგიურ კბილზე უფრო გრძელი გვირგვინით. D) PSTD ჰომოლოგიურ კბილზე უფრო გრძელი გვირგვინით და აბატმენტის გაშიშვლების თანხლებით.

პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის მოვლენის რამდენიმე რისკ-ფაქტორის იდენტიფიცირება მოხდა, მათ შორისაა არასაკმარისი კერატინიზებული ლორწოვანი და რბილი ქსოვილების სისქე (Lin et al., 2013, Sanz-Martin et al., 2020), ლოყის მხარეს განლაგებული იმპლანტები (Sanz-Martin et al., 2020), თხელი ლოყისკენა ძვალი (Monje et al., 2019), ძვლის დეჰისცენცია ან ფენესტრაციები (Hammerle and Tarnow, 2018) და მრავლობითი გვერდით მდგომი იმპლანტები (Romandini et al., 2020, Sanz-Martin et al., 2020). ამ რისკ-ფაქტორების გათვალისწინებით, არ არის გასაკვირი, რომ PSTD-ს სიხშირე ინდივიდუალურ დონეზე შეფასებულია 26,1%, და 12% იმპლანტის დონეზე (Romandini et al., 2020).

მიუხედავად იმისა, რომ შესაძლებელია ამ რისკ-ფაქტორების ამოქმედების თავიდან აცილება და/ან მართვა იმპლანტის მოთავსების დროს ან მეორე ეტაპზე/გაშიშვლების ფაზაში, ჯერ კიდევ PSTD-ის მკურნალობის გამოსავალზე ამ პარამეტრების გავლენის ლიმიტირებული მტკიცებულება არსებობს. შეგვიძლია ვივარაუდოთ, რომ პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილების აუგმენტაციამ კერატინიზებული ლორწოვანის სისქისა და სიმაღლის გათვალისწინებით, შესაძლოა საკმარისად დააკომპენსიროს იმპლანტის არასწორი მდებარეობა, თხელი ლოყისკენა ძვალი ან ძვლოვანი დეჰისცენცია/ფენესტრაცია. მიუხედავად ამისა, გვაკლია ამ საკითხთან დაკავშირებული რანდომიზებული კლინიკური და გრძელვადიანი კვლევები. გონივრულია ვივარაუდოთ, რომ PSTD-ის მკურნალობის მიზნები უნდა იყოს:

რბილი ქსოვილის დეფექტის კორექცია, რაც გულისხმობს რბილი ქსოვილის კიდის ჰომოლოგიური ბუნებრივი კბილის დონეზე გადაადგილებას.
პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილების საკმარისი მოცულობის შექმნა (კერატინიზებული ლორწოვანის სიმაღლე და სისქე)
პაციენტის კმაყოფილება.

2. მკურნალობის მიდგომები პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის მკურნალობისთვის

PSTD-ის მკურნალობის რამდენიმე მიდგომა იქნა აღწერილი, მათ შორის: კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთის კომბინაცია შემაერთებელ ქსოვილოვან გრაფტთან, ტუნელური ან VISTA ტექნიკა, თავისუფალი ღრძილოვანი გრაფტები, მართული ძვლოვანი რეგენერაციის პროცედურები, ხელახალი დახურვის ტექნიკა, ქირურგიულ-ორთოპედიული მიდგომა და შემაერთებელ ქსოვილოვანი გრაფტ-პლატფორმული მიდგომა (Anderson et al., 2014, Burkhardt et al., 2008, Mazzotti et al., 2018, Stefanini et al., 2020, Zucchelli et al., 2013).

ამ ტექნიკების გამოყენების ჩვენება უმეტესწილად დამოკიდებულია PSTD-ის თავისებურებებზე, რაც მოიცავს იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინის სიმაღლეს, იმპლანტის ვესტიბულურ-ორალურ მდებარეობას და კბილთაშორისი დვრილის ზომას.

ჩვენმა ჯგუფმა ახლახან წარმოადგინა PSTD-ის კლასიფიკაცია, მათი მკურნალობის რეკომენდაციებთან ერთად (Zucchelli et al., 2019). გამოვყავით 4 მთავარი კლასი (I, II, III and IV) იმპლანტის გვირგვინის/პლატფორმის ლოყა-ენისკენა მდებარეობის გათვალისწინებით და 3 ქვეკლასი (a, b and c), რაც დაკავშირებულია პერი-იმპლანტური დვრილის სიმაღლესთან (ცხრილი 1).

მაშინ, როცა „ტრადიციული“ მიდგომები შესაძლოა წარმატებით განხორციელდეს PSTD-ის Ia ან IIa კლასის მკურნალობის დროს (როცა იმპლანტის გვირგვინის სიმაღლე უტოლდება ჰომოლოგიური ბუნებრივი კბილის სიმაღლეს), არაღრმა ან ბრტყელი პერი-იმპლანტური დვრილის შემთხვევაში, საჭიროა იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინის მოშორება უფრო კომპლექსური ქირურგიული მიდგომების თანხლებით, მათ შორის ორთოპედთან მულტიდისციპლინური მუშაობით.

მოცემულ სტატიაში ჩვენ აღვწერთ PSTD-ს IIIa კლასის მკურნალობას კომბინირებული ქირურგიულ-ორთოპედიული მიდგომით.

ცხრილი 1. დასაწყისში პაციენტების მახასიათებლები და იმპლანტის მიდამოში ულტრასონოგრაფიული ანალიზი (Zucchelli et al., 2019).

კლასი	პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის/დეფიციტის დახასიათება
I	რბილი ქსოვილის კიდე ბუნებრივი ჰომოლოგიური კბილის რბილი ქსოვილის კიდის დონეზეა, მაგრამ არის რბ. ქსოვილების სისქის ნაკლებობა ან რბილი ქსოვილებიდან ნაცრისფრად გამოსჭვივის აბატმენტი ან იმპლანტი
II	რბილი ქსოვილის კიდე ბუნებრივი ჰომოლოგიური კბილის რბილი ქსოვილის კიდის აპიკალურადა, იმპლანტზე დაფიქსირებული გვირგვინის პროფილი არის მეზობელი კბილების გვირგვინების ვესტიბულურ ზედაპირებს შორის გავლებული წარმოსახვითი მრუდის შიგნით
III	რბილი ქსოვილის კიდე ბუნებრივი ჰომოლოგიური კბილის კიდის რბილი ქსოვილის აპიკალურადაა იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინი არის მეზობელი კბილების გვირგვინების ვესტიბულურ ზედაპირებს შორის გავლებული წარმოსახვითი მრუდის გარეთ იმპლანტის თავი მდებარეობს მეზობელი კბილების გვირგვინების ვესტიბულურ ზედაპირებს შორის გავლებული წარმოსახვითი ხაზის შიგნით
IV	რბილი ქსოვილის კიდე ბუნებრივი ჰომოლოგიური კბილის კიდის რბილი ქსოვილის აპიკალურადაა იმპლანტზე დაფიქსირებული გვირგვინი არის მეზობელი კბილების გვირგვინების ვესტიბულურ ზედაპირებს შორის გავლებული წარმოსახვითი მრუდის გარეთ იმპლანტის თავი მდებარეობს მეზობელი კბილების გვირგვინების ვესტიბულურ ზედაპირებს შორის გავლებული წარმოსახვითი ხაზის გარეთ
ქვეკლასი
a	ორივე დვრილის მწვერვალი არის ≥3მმ იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინის რბილის ქსოვილების კიდის იდეალური პოზიციის კორონარულად
b	1 დვრილის მწვერვალი მაინც არის არის ≥1მმ და <3 მმ იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინის რბილის ქსოვილების კიდის იდეალური პოზიციის კორონარულად.
c	1 დვრილის მწვერვალი მაინც არის <1 მმ იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინის რბილი ქსოვილების კიდის იდეალური პოზიციის კორონარულად.

3. კლინიკური შემთხვევის პრეზენტაცია და მართვა

24 წლის სისტემურად და პაროდონტულად ჯანმრთელმა ქალმა მიმართა მიჩიგანის უნივერსიტეტის სტომატოლოგიური სკოლის პაროდონტოლოგიურ კლინიკას, რომლის მთავარი ჩივილი ზედა ყბის მარცხენა საჭრელის იმპლანტის გვირგვინის მიდამოში არადამაკმაყოფილებელი ესთეტიკა იყო (სურ. 2).

PSTD at baseline — სურ. 2. პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენცია მკურნალობამდე. პაციენტმა აღნიშნა, რომ იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინი წლების განმავლობაში შეიცვალა ვარდისფერი ფაიფურის დამატებით.

იმპლანტი იყო ჯანმრთელი და დიაგნოსტიკით მიენიჭა PSTD-ს IIIa კლასი. კერძოდ, იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინი მდებარეობდა მეზობელი კბილების რბილი ქსოვილების კიდის პროფილის წარმოსახვითი რკალის უფრო გარეთ, მაშინ როცა იმპლანტის პლატფორმა (გვირგვინის მოხსნის შემდეგ შეფასებით) ამ წარმოსახვითი ხაზის შიგნით (კლასი III). მედიალური და დისტალური დვრილები იყო ≥3 მმ სიმაღლეზე (ქვეკლასი a) (სურ. 3). მკურნალობა დაიგეგმა და განხილულ იქნა პაციენტთან ერთად, რაც მოიცავდა გვირგვინის მოხსნას, შემდეგ რბილი ქსოვილის აუგმენტაციას, ორთოპედიულ ფაზას და ზედა ყბის ცენტრალური და გვერდითი საჭრელების ესთეტიკურ რესტავრაციას.

Peri-apical x-ray — სურ. 3. A) პერი-აპიკალური რენტგენი. B) PSTD წინხედში. C) PSTD-ს გვერდითა ხედში. D) PSTD-ს გვერდითა ხედში გვირგვინის მოხსნის შემდეგ. E) ოკლუზიური ხედი, რომელიც გვიჩვენებს, რომ იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინი მდებარეობს უფრო ლოყისკენ ვიდრე ორი მეზობელი კბილის დამაკავშირებელი წარმოსახვითი ხაზი. ამ ეტაპისთვის, პრქდ შესაძლოა იყოს III ან IV კლასი. გვირგვინის მოხსნის შემდეგ, F) ოკლუზიური ხედი გვიჩვენებს, რომ იმპლანტის პლატფორმა მდებარეობს ორი მეზობელი კბილის დამაკავშირებელი წარმოსახვითი ხაზის ფარგლებში. PSTD კლასიფიცირდა როგორც III კლასი. G) PSTD-ს წინხედი გვიჩვენებს პერი-იმპლანტური დვრილის სიმაღლეს (შავი ხაზები). ორივე დვრილის სიმაღლე ≥ 3მმ და ამიტომ, PSTD-ს ქვეკლასი არის „a”.

3.1 წინაქირურგიული ფაზა

ჩატარდა პირის ღრუს ჰიგიენის ინსტრუქტაჟი და მოწმდებოდა ქირურგიულ ვიზიტამდე 6 კვირის განმავლობაში. იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინი მოიხსნა ქირურგიულ ფაზამდე 1 თვით ადრე, რასაც მოჰყვა ქვეშმდებარე აბატმენტის გადაკეთება. დამზადებული დროებითი გვირგვინი იყო უფრო მოკლე, ვიდრე წინა გვირგვინი, დაახლოებით 2მმ-ის მოშორებით პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილებისგან (სურ. 4).

Frontal view of the PSTD after crown removal — სურ. 4. A) PSTD-ს წინხედი გვირგვინის მოხსნის შემდეგ. B) დამზადდა „მოკლე“ დროებითი გვირგვინი და დაცემენტდა აბატმენტსა და გვერდით კბილებზე, რომ ქირურგიულ პროცედურამდე დარჩენილიყო სივრცე რბილი ქსოვილების გასაზრდელად. C) PSTD-ს წინხედი ქირურგიული პროცედურის დღეს. შესაძლოა შევაფასოთ რბილი ქსოვილის მოცულობის ზრდა, რაც მოხდა წინა გვირგვინის მოხსნის შემდეგ.

3.2 ქირურგიული პროცედურა

წინაქირურგიულმა ფაზამ რბილ ქსოვილს ზრდის საშუალება მისცა და შეავსო ის სივრცე, რომელიც მანამდე ეკავა გვირგვინს, რამაც მიგვიყვანა კბილთაშორისი რბილი ქსოვილის სიმაღლეში, სიგანესა და სისქეში ზრდამდე (სურ. 5A). დროებითი გვირგვინის მოხსნის შემდეგ, ტრაპეციული კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთი გაკეთდა (სურ. 5). მანძილი ვესტიულური რბილი ქსოვილის კიდის პოზიციასა და მის საბოლოო იდეალურ პოზიციას შორის არის რეფერენტული ზონა თუ სად უნდა გაკეთდეს ჰორიზონტალური განაკვეთი კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთისათვის. შემდეგ გაკეთდა ორი მცირედ დახრილი ვერტიკალური განაკვეთი, რომელიც გაგრძელდა ალვეოლურ ლორწოვანამდე.

Frontal view of the PSTD after removal of temporary crown — სურ. 5. A) PSTD-ს წინხედი დროებითი გვირგვინის მოხსნის შემდეგ. B) კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთის 2 დახრილი ვერტიკალური განაკვეთის დიზაინი.

აშრევდა არასრული ნაფლეთი, განსაკუთრებული ყურადღება დაეთმო აშრევებული ნაფლეთის შემაერთებელი ქსოვილის განცალკევებას და დატოვებას იმპლანტის ზედაპირზე, მისი სრული მოშორების გარეშე (სურ. 6A). იმპლანტზე მიმაგრებული ამ შემაერთებელი ქსოვილის შენარჩუნება მნიშვნელოვანი ნაბიჯია, რომელიც განასხვავებს ნაფლეთის აშრევებას PSTD-იანი ჯანმრთელი იმპლანტიდან, პერი-იმპლანტიტიანი იმპლანტისგან.

ნაფლეთის განთავისუფლება მოხდა ძვლის პარალელური ღრმა განმანთავისუფლებელი განაკვეთით და შემდეგ გარეთა ლორწოვანის ზედაპირის პარალელურად ზედაპირული განმანთავისუფლებელი განაკვეთით. ნაფლეთს შეეძლო პასიურად გადაადგილება რბილი ქსოვილის კიდის იდეალურ მდებარეობიდან 2 მმ-ით კორონარულად. გაკეთდა ანატომიური დვრილის დეეპითელიზაცია მიკრო-სკალპელის გამოყენებით, არა მხოლოდ ლოყისკენა მხარეს, არამედ ოკლუზიურ მხარეზეც, რათა გაზრდილიყო სისხლმომარაგებული სივრცე ნაფლეთისთვის.

სასიდან იქნა აღებული თავისუფალი ღრძილოვანი ტრანსპლანტატი დაახლოებით 10 მმ სიგანის, 5 მმ სიმაღლის და 2 მმ სისქის და შემდეგ პირის გარეთ მოხდა გრაფტის დეეპითელიზაცია, რათა მიგვეღო მკვრივი და ფიბროზული შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტი. კოლაგენის ღრუბელი მოთავსდა სასის დონორ ადგილზე და დაფიქსირდა ვიკრილის 5/0 ჯვარედინი ნაკერით. კოლაგენის ღრუბელზე მოთავსდა ციანოაკრილატის ქსოვილის წებოს თხელი ფენა, როგორც ეს აღიწერა წინათ (Tavelli et al., 2019c, Tavelli et al., 2018) (სურ. 6 B-E).

იმპლანტის ზედაპირზე არ გამოყენებულა ფესვის დასამუშავებელი არც ქიმიური და არც მექანიკური საშუალებები. თუმცა, შეხორცების პროცესში შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტის უკეთესი ადაპტაციისა და სისხლმომარაგებისთვის, განხორციელდა აბატმენტის გადაკეთება გრაფტის დაფიქსირებამდე.

შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტი დაფიქსირდა მარტივი წყვეტილი ნაკერით (5/0 ქრომირებული კეტგური) დეეპითელიზებულ ანატომიურ დვრილზე კორონარულად და პერიოსტეუმზე აპიკალურად. გრაფტი ასევე ადაპტირდა რეციპიენტ უბანზე დამწოლი ნაკერით (5/0 ქრომირებული კეტგუტი) (სურ. 6B).

ნაფლეთი გაიკერა რბილი ქსოვილის კიდის საბოლოო იდეალური მდებარებიდან 2 მმ-ით კორონარულად, მარტივი წყვეტილი ნაკერით ვერტიკალური განმანთავისუფლებელი განაკვეთების დონეზე და დაკიდებული ნაკერით აბატმენტის გარშემო. მარტივი წყვეტილი ნაკერები ასევე მოთავსდა ქირურგიულ და ანატომიურ დვრილებს შორის, რომ უკეთ მომხდარიყო რბილი ქსოვილების ადაპტაცია და შეხორცება პირველადი დაჭიმულობით (სურ. 7A). მოკლე დროებითი გვირგვინი დაცემენტდა აბატმენტსა და გვერდით მდგომ კბილებზე ისე, რომ მას არ ჰქონოდა კონტაქტი კორონარულად მდებარე რბილ ქსოვილებთან (სურ. 7B).

Flap elevation — სურ. 6. A) ნაფლეთის აშრევება. კარგა ჩანს, რომ იმპლანტის გარკვეული ნაწილი, რომელიც მდებარეობს ლოყისკენა ძვლიდან გარეთ, დაფარულია თხელი შემაერთებელი ქსოვილით, რომელიც ნაფლეთის აშრევების დროს დარჩა იმპლანტზე ფიქსირებული. B) შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტის ფიქსაცია რეციპიენტულ ადგილზე. C-D) შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტის მოცულობა. E) კოლაგენის ღრუბელი მიეკერა სასის დონორ ადგილს და დამატებით დაფიქსირდა ციანოაკრილატის ქსოვილის წებოს თხელი ფენით.

Suturing of the coronally advanced fla — სურ. 7. A) კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთის გაკერვა. ვერტიკალური განმანთავისუფლებელი განაკვეთების დონეზე გაკეთდა მარტივი წყვეტილი ნაკერები, რომელიც აკავშირებდა ნაფლეთს მეზობელ რბილ ქსოვილებთან და ძვლისსაზრდელასთან. ქირურგიული დვრილის დონეზე გაკეთდა როგორც დაკიდებული, ისე მარტივი წყვეტილი ნაკერი, რომელიც მოიცავდა დეეპითელიზებულ ანატომიურ დვრილსა და ოკლუზიურ/სასისკენა რბილ ქსოვილს. B) დროებითი გვირგვინი დაფიქსირდა და დაცემენტდა აბატმენტსა და გვერდით მდგომ კბილებზე ისე, რომ მას არ ჰქონოდა შეხება ნაფლეთთან.

3.3 პოსტ-ოპერაციული ფაზა

Healing at 3 months — სურ. 8. A) შეხორცება 3 თვის შემდეგ. B) ციფრული wax-up. C-D) პირშიგნითა wax-up-ის მორგების მცდელობა. E-G) 9 თვიანი დაკვირვების შემდეგ ზედა ყბის მარჯვენა საჭრელის გვირგვინისა და ლატერალური საჭრელების ვინირებისთვის მომზადება.

ოპერაციიდან 5 თვის შემდეგ, გაკეთდა ციფრული wax-up, რათა შეგვექმნა ზედა ყბის მარჯვენა ცენტრალური საჭრელისთვის გვირგვინი და გვერდითი საჭრელებისთვის ვინირები (სურ. 8). ქირურგიული პროცედურიდან 10 თვის შემდეგ გაკეთდა საბოლოო რესტავრაცია (სურ. 9).

4.1 წლის შედეგი

1 წლის შემდგომ ვიზიტზე, პაციენტს აღენიშნებოდა წარსულში არსებული PSTD-ის სრული დახურვა (სურ. 9 და 10). კერატინიზებული ქსოვილის მოცულობა გაიზარდა 2.5 მმ-დან 3.5 მმ-მდე. ლორწოვანის სისქის ცვლილებები შეფასდა ციფრული პირშიგნითა ანაბეჭდითა (3D ანალიზი) და ულტრასონოგრაფიული სკანირებით (სურ. 10). დასაწყისში ლორწოვანის სისქე, რომელიც გაიზომა რბილი ქსოვილის კიდიდან 1.5 მმ და 3.5 მმ-თ აპიკალურად არის, იყო 0.73 მმ და 0.78მმ, შესაბამისად. 1 წლის შემდეგ, ლორწოვანის სისქე გახდა 2.23 მმ და 2.74 მმ მაშინ. ლორწოვანის სისქე გაიზარდა 1.5 მმ და 1.96 მმ, შესაბამისად.

1-year outcome. It is possible to appreciate the complete coverage of the soft tissue dehiscence in the frontal view — (სურ. 9) შედეგი 1 წლის შემდეგ. შეგვიძლია შევაფასოთ პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის სრული დაფარვა წინხედში (A) რბილი ქსოვილის კიდის მდებარეობით ზუსტად მარჯვენა საჭრელის დონეზე. გვერდითი ხედი (B) გვიჩვენებს რბილი ქსოვილის მოცულობის მნიშვნელოვან ზრდას.

ხაზოვანი მოცულობის ცვლილებები, რომელიც გამოვლინდა ინტრაორალური ციფრული ანაბეჭდებით საწყის და 1 წლის შემდგომ პერიოდში მერყეობდა 1.16 მმ-სა და 1.53 მმ-ს შორის, რაც დამატებით მიუთითებს ვესტიბულური რბილი ქსოვილის სისქის ზრდაზე (სურ. 10).

მკურნალობის შემდეგ პაციენტმა გამოხატა დიდი კმაყოფილება და აღნიშნა, რომ საბოლოო შედეგმა „მისი ცხოვრება შეცვალა“.

ასევე, პროფესიული ესთეტიკური შედეგი შეფასდა სპეციალურად შექმნილი ახალი სკალით, რომელიც წარმოდგენილია იმპლანტის რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის დაფარვის ესთეტიკური მაჩვენებლის შესაფასებლად (IDES) (Zucchelli et al., 2021) (ცხრილი 2). 5 ქულა (მაქსიმალური) ენიჭება რბილი ქსოვილის კიდის პოზიციას და 3 ქულა (მაქსიმალური) პერი-იმპლანტური დვრილის სიმაღლეს. პერი-იმპლანტური ლორწოვანის ფერი იყო შესამჩნევად განსხვავებული და გამორჩეული გვერდით მდებარე რბილი ქსოვილებისგან, ამიტომ 0 ქულით შეფასდა „პერი-იმპლანტური ლორწოვანის“ პარამეტრი, იმპლანტის გვირგვინის პერი-იმპლანტური ლორწოვანის დისტალურ მხარეს აღინიშნებოდა მცირე ნაწიბური, ამიტომ 0 ქულით შეფასდა „პერი-იმპლანტური ლორწოვანის იერსახის“ კატეგორია.

ამიტომ, IDES-ს მაჩენებლით საბოლოო შედეგი შეფასდა 8 ქულით 10-დან.

Clinical-, 3D digital volumetric- and ultrasonographic- comparison of the 1-year and baseline time points — სურ. 10. საწყისი და 1 წლის შემდგომი ქულების შედარება კლინიკური, 3D ციფრულ-მოცულობითი და ულტრასონოგრაფიული შეფასებით. A) წინხედი დასაწყისში. B) წინხედი 1 წლის შემდეგ. C) ციფრული პირშიგნითა ანაბეჭდი აღებულ იქნა ციფრული სკანერით (3Shape Trios, 3Shape, დანია) და გადატანილ იქნა STL ფაილად სპეციალურ პროგრამაში (GOM Inspect, Zeiss Company, გერმანია) გამოსახულების მისაღებად (Tavelli et al., 2021). ნაჩვენებია განზომილების ხაზოვანი ცვლილებები დასაწყისში და 1 წლის შემდეგ. D) გვერდხედი დასაწყისში. E) გვერდხედი 1 წლის შემდეგ. F) პერიმპლანტური ფენოტიპის შეფასება ულტრაბგერით 1 წლის შემდეგ. შეგვიძლია შევაფასოთ იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინი (C), აბატმენტი (A), იმპლანტი (I) და რბილი ქსოვილი (ST). რბილი ქსოვილის კიდის აპიკალურად შეფასებული ლორწოვანის სისქე, რომელიც 1.5 მმ იყო, გახდა 2.225 მმ, მაშინ როცა რბილი ქსოვილის კიდის აპიკალურად შეფასებული ლორწოვანის სისქე გახდა 3.5 მმ და 5.5 მმ, მანამდე იყო 2.738 მმ და 2.523 მმ, შესაბამისად.

ცხრილი 2. პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის დაფარვის ესთეტიკური მაჩვენებელი (IDES) (Zucchelli et al., 2021)

პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის დაფარვის ესთეტიკური მაჩვენებელი (IDES)
პარამეტრი (ქულები)	მდგომარეობა მინიმუმ 6 თვის შემდეგ	შესაფასებელი ქულა
რბილი ქსოვილის კიდე (0-5)	PSTD-ს არანაირი გაუმჯობესება.	0
	PSTD-ს ნაწილობრივი დაფარვა, თუმცა მაინც ჩანს მეტალის ნაწილები.	1
	სრულად დაფარულია მხოლოდ მეტალის ნაწილები (ან აბატმენტი), თუმცა იმპლანტზე ფიქსირებული გვირგვინი ჰომოლოგიურ კბილზე კვლავ გრძელია	2
	ლორწოვანის კიდით სრულად დაფარულია მეტალის ნაწილები, ჰომოლოგიური კბილის შესაბამის დონეზე	5
პერი-იმპლანტური დვრილის სიმაღლე (0-3)	ორივე დვრილი მდებარეობს უფრო აპიკალურად, ვიდრე ჰომოლოგიური კბილის დვრილის მწვერვალების სიმაღლე.	0
	მხოლოდ ერთი დვრილი მდებარეობს ჰომოლოგიური კბილის დვრილის მწვერვალის სიმაღლეზე.	1
	ორივე დვრილი მდებარეობს ჰომოლოგიური კბილის დვრილის მწვერვალის სიმაღლეზე (ან უფრო კორონარულად)	3
პერი-იმპლანტური ლორწოვანის ფერი (0-1)	განირჩევა გვერდით მყოფი რბილი ქსოვილისაგან	0
პერი-იმპლანტური ლორწოვანის ფერი (0-1)	არ განირჩევა გვერდით მყოფი რბილი ქსოვილისაგან	1
პერი-იმპლანტური ლორწოვანის მდგომარეობა (0-1)	ჩამოთვლილი მდგომარეობებიდან ერთ-ერთის არსებობა: ნაწიბური, არასწორი ლორწოვან-ღრძილოვანი შეერთება, მომიჯნავე ქსოვილთან შედარებით უფრო თხელი ან უფრო სქელი ქსოვილის სისქე მომიჯნავე ქსოვილისგან განსხვავებული ქსოვილის ტექსტურა	0
პერი-იმპლანტური ლორწოვანის მდგომარეობა (0-1)	ნაწიბურის არარსებობა, სწორი ლორწოვან-ღრძილოვანი შეერთება, მომიჯნავე რბილი ქსოვილის მსგავსი მოცულობა და ტექსტურა	1

5. დისკუსია

მტკიცებულებათა დიდი ნაწილი მხარს უჭერს კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთი + შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტის ეფექტურობას ღრძილის რეცესიის მკურნალობის დროს (Tavelli et al., 2019a, Barootchi et al., 2020c). თუმცა, როდესაც იგივე „ტრადიციული“ ტექნიკა გამოიყენება იმპლანტის უბანში (PSTDs) რეცესიული დეფექტებისთვის, გამოსავალი არ არის ისეთივე პროგნოზირებადი ან დამაკმაყოფილებელი, როგორიც მოსალოდნელია ბუნებრივ კბილებთან (Anderson et al., 2014). რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევაში, რომელშიც პაციენტების ჩართვა და მკურნალობა ხდებოდა თანმიმდევრულად, ანდერსონმა და თანაავტორებმა შეაფასეს კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთის ეფექტურობა მისი ტრადიციული დიზაინით, როგორც კბილების ირგვლივ ყველაზე ხშირად განხორციელებული მანიპულაცია, რომელიც მოიცავს 2 ვერტიკალურ განმანთავისუფლებელ განაკვეთს და დამატებით ან შემაერთებელქსოვილოვან გრაფტს (აღებულს სასის ღრმა ქსოვილებიდან) ან უუჯრედო კანის მატრიქსს. ეს კვლევა აკვირდებოდა PSTD-ს დაფარვის საშუალო მაჩვენებელს, რაც 40% იყო კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთისა და შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტის შემთხვევაში და 28% კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთისა და უუჯრედო კანის მატრიქსის გამოყენების დროს. რეცესიის დახურვის რამდენიმე შემთხვევის დროს პაციენტებმა თავად აღნიშნეს, რომ მკურნალობის 6 თვის განმავლობაში არ გაუმჯობესებულა ესთეტიკა (Anderson et al., 2014). საპილოტე კვლევაში, ბურკარდტმა და თანაავტორებმა მოიცვეს 10 პაციენტი, რომელთაც აღენიშნებოდათ იზოლირებული PSTDs შესადარებლად აღუდგენელ საპირისპირო მხარის კბილზე (Burkhardt et al., 2008). PSTDs-ს უმკურნალეს კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთითა და სუბეპითელური შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტით, რომელიც მდებარეობდა საშუალოდ 1.2 მმ-ით კორონარულად. დროთა განმავლობაში, ავტორები აკვირდებოდნენ PSTDs-ს დაფარვის შემდეგ რბილ ქსოვილთა მოცულობაში შემცირებას, რომელიც პირველი თვის შემდეგ შეადგენდა 75% და სამი თვის შემდეგ 70%-ს. საბოლოო საშუალო PSTD დაფარვა იყო 66% 6 თვის შემდეგ და არცერთი PSTD-ს უბანი არ იყო სრულად დაფარული. ავტორები ვარაუდობენ, რომ პაროდონტული იოგის არ არსებობა და ზოგადად პერი-იმპლანტური ქსოვილების სისხლმომარაგების სიმწირე, შესაძლოა იყოს ერთ-ერთი ფაქტორი, რაც უარყოფით გავლენას ახდენს გამოსავალზე (Burkhardt et al., 2008).

ზუკელიმ და თანაავტორებმა გვიჩვენეს, რომ ქირურგიულ პროცედურამდე სულ ცოტა 1 თვით ადრე გვირგვინის მოხსნამ შესაძლოა გააუმჯობესოს კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთის პროგნოზი იმპლანტის მიდამოში (Zucchelli et al., 2013). რეალურად, გვირგვინის მოხსნის შემდეგ რბილი ქსოვილების გაზრდილი მოცულობა და ნაფლეთის გადანაცვლების შესაძლებლობა ოკლუზიურ მხარეს, გადამწყვეტ როლს თამაშობს ჭრილობის ადრეულ შეხორცებაში. მეორე მხრივ, ქირურგიული პროცედურის დროს გვირგვინის შენარჩუნებამ, განსაკუთრებით მაშინ, როცა პერი-იმპლანტური დვრილი დაბალია, შესაძლოა ქირურგიული დვრილის სისხლმომარაგებას ხელი შეუშალოს, რაც ნაფლეთის მოცულობაში შემცირების რისკს მნიშვნელოვნად ზრდის. ამასთანავე, სასის ყველაზე ზედაპირული ფენიდან აღებული შემაერთებელი ქსოვილის გამოყენებამ შესაძლოა მნიშვნელოვანი როლი ითამაშა მოცულობის ზრდაში ამ კლინიკურ შემთხვევაში (1.5-1.96 მმ). გამომდინარე იქიდან, რომ სასის ღრმა ქსოვილებიდან აღებული სუბეპითელური შემაერთებელი ქსოვილი შეიცავს უფრო მეტ ცხიმოვან და ჯირკვლოვან ქსოვილს, ამან შესაძლოა შეაფერხოს ლორწოვანის სისქის გაზრდა და გამოიწვიოს გრაფტის/ რბილი ქსოვილების უფრო მეტად მოცულობაში კლება (Zucchelli et al., 2010, Zucchelli et al., 2020, Tavelli et al., 2020b).

PSTD-ს მკურნალობის შედეგები ასევე უნდა შეფასდეს პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილების ფენოტიპის ცვლილებების გათვალისწინებით. რეალურად, მხოლოდ სქელ, კერატინიზებული ლორწოვანით დაფარულ რბილი ქსოვილების სისქეს შეუძლია თავიდან აგვაცილოს რბილი ქსოვილების დეფექტის რეციდივი. ღრძილის სისქის სასარგებლო როლი ღრძილოვანი კიდის სტაბილურობისთვის ნაჩვენებია ბუნებრივი თანკბილვის დროს (Barootchi et al., 2020c, Tavelli et al., 2019b). იმპლანტის მიდამოში, PSTD-ს მკურნალობის ერთადერთი გრძელვადიანი შედეგი გამოქვეყნებულია ზუკელისა და თანაავტორების მიერ, რომელიც სტაბილურობას 5 წელზე მეტია ინარჩუნებს (Zucchelli et al., 2018). ჩვენი ჯგუფის მიერ ჩატარებული ბოლოდროინდელი ქსელური მეტა-ანალიზი გვიჩვენებს ლორწოვანი გარსის გასქელების სასარგებლო შედეგს ძვლის მარგინალური დონის სტაბილურობაზე. ამასთანავე, კერატინიზებული ლორწოვანი გარსის გაზრდა ხელს უწყობს პერი-იმპლანტური ქსოვილების ჯანმრთელობას (Tavelli et al., 2020a).

ამ თვალსაზრისით, ახალი და არაინვაზიური ტექნოლოგიები, როგორიცაა ოპტიკური სკანირება და ულტრაბგერა პერი-იმპლანტური ქსოვილების ფენოტიპის და მისი ცვლილებების შესაფასებლად, სასარგებლო და მისაღებია პაციენტებისთვის (Tavelli et al., 2021, Barootchi et al., 2020a, Chan and Kripfgans, 2020).

და ბოლოს, უნდა აღინიშნოს, მიუხედავად იმისა, რომ PSTD-ს მკურნალობა ძირითადად ფოკუსირებულია ესთეტიკის გაუმჯობესებაზე, ლიტერატურაში არ არსებობდა სპეციფიკური ინდექსი, რომელიც შეაფასებდა PSTD-ს ესთეტიკურ გამოსავალს ქირურგიული კორექციის შემდეგ. წინა კვლევები იყენებდნენ ვიზუალური ანალოგის სკალებს და იმპლანტური მკურნალობისთვის შემოთავაზებულ ინდექსებს, როგორიცაა კომპლექსური ესთეტიკური ინდექსი და ვარდისფერი, ან თეთრი ესთეტიკის სკალები. ცოტა ხნის წინ, ჩვენ ჯგუფმა შემოგთავაზათ IDES გამოყენება PSTD-ს მკურნალობის შედეგის შესაფასებლად, რომლის გამოყენებაც აღმოჩნდა მარტივი პაროდონტოლოგების მიერ შედეგების ასახვის და მისი მრავალჯერ გამოყენების დროს (Zucchelli et al.). ამ სტატიაში წარმოდგენილ კლინიკურ შემთხვევაში, უმაღლესი ქულები შეიკრიბა რბილი ქსოვილების კიდის პოზიციის და ღრძილის სიმაღლის კატეგორიებში. თუმცა, პერი-იმპლანტური ლორწოვანის ფერი და ვიზუალური მხარე განსხვავდებოდა მომიჯნავე რბილი ქსოვილებისგან და ამ სკალით ორივე მაჩვენებელმა შეფასებით მიიღო 0 ქულა. რეალურად, PSTD-ს მკურნალობის დროს „უნაკლო“ ესთეტიკური შედეგის მიღება საკმაოდ რთულია, რადგან ამ გზაზე ერთ-ერთი მთავარი შემაფერხებელი ფაქტორი პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილების ბუნებაა, რომელიც ბუნებრივ კბილებთან შედარებით, ჭრილობის შეხორცებას ნაწიბურის ჩამოყალიბებით შეიძლება მოახდინოს. საჭიროა მომავალი კვლევები იმ ფაქტორების დასადგენად და გამოსაკვლევად, რომლებიც მოქმედებენ პერი-იმპლანტური ლორწოვანის საბოლოო ფერსა და ტექსტურაზე.

6. დასკვნა

პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციები ესთეტიკურ ზონაში არც თუ იშვიათია. ამ მდგომარეობის გამოსასწორებლად გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება სწორ დიაგნოზსა და მკურნალობის დაგეგმვას. მოცემული კლინიკური შემთხვევა ასახავს პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციის მკურნალობის კომბინირებულ, ქირურგიულ-ორთოპედიულ მიდგომას. მკურნალობიდან ერთი წლის შემდეგ, მიღებულია დეფექტის სრული დახურვა პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის ფენოტიპის მოდიფიკაციითა და დამაკმაყოფილებელი ესთეტიკური გამოსავლით.

ინტერესთა კონფლიქტი: ავტორებს არ აქვთ არანაირი ფინანსური ინტერესი, არც პირდაპირი და არც ირიბი, სტატიაში გამოყენებული პროდუქტებისა თუ ინფორმაციის მიმართ. ავტორებს სურთ მადლიერება გამოხატონ ექიმ იუნინგ ლის (Junying Li) მიმართ (პაროდონტოლოგიისა და პირის ღრუს მედიცინის დეპარტამენტი, მიჩიგანის უნივერსიტეტის სტომატოლოგიის სკოლა, Ann Arbor, MI, ამერიკის შეერთებული შტატები), რესტავრაციული ფაზის განხორციელებისთვის და ექიმ სუნციკა ტრავანის (Suncica Travan) მიმართ (პაროდონტოლოგიისა და პირის ღრუს მედიცინის დეპარტამენტი, მიჩიგანის უნივერსიტეტის სტომატოლოგიის სკოლა, Ann Arbor, MI, ამერიკის შეერთებული შტატები), მისი ფასდაუდებელი წვლილისთვის.

„კითხვა-პასუხის“ სექცია

(შეკითხვებს სვამს მარიო, პასუხობენ ლორენცო და შაიანი)

როგორ ფიქრობთ, PSTD-ს მკურნალობისთვის ქირურგიულ-ორთოპედიული მიდგომის თვალსაზრისით, სხვა ქირურგიული ვარიანტები (მაგ.: ტუნელური მეთოდი) შეგვიძლია მივიჩნიოთ კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთის თანაბარეფექტურად?

ეს დამოკიდებულია PSTD-ს ტიპზე. აუცილებელია იმპლანტს მოვხსნათ გვირგვინის PSTD-ს დროს, როდესაც კლინიკური გვირგვინი უფრო გრძელია ჰომოლოგიურ ბუნებრივ კბილზე, რადგან, წინააღმდეგ შემთხვევაში, კორონარულად გადანაცვლებულ ნაფლეთს არ ექნება გადარჩენის შანსი. ამასთანავე, პერი-იმპლანტური დვრილის სიმაღლე და სიგანე მნიშვნელოვანი გასათვალისწინებელი ფაქტორებია ოპერაციული მიდგომის არჩევის დროს. თუ დვრილი ძალიან დაბალია ან ვიწრო (როგორც წესი, როცა გვირგვინი იკავებს კბილთაშორისი სივრცის უმეტეს ნაწილს), დიდი რისკია ნაფლეთის დანეკროზების/დეჰისცენციის. ქირურგიულ პროცედურამდე სულ ცოტა 1 თვით ადრე გვირგვინის მოხსნა ზრდის კბილთაშორისი რბილი ქსოვილების მოცულობას, რაც ხელს უწყობს ოპერაციის შესრულებას და აუმჯობესებს კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთის გამოსავალს, ვერტიკალური განმანთავისუფლებელი განაკვეთით ან მის გარეშეც. ბრტყელი დვრილის (ქვეკლასი c) დროს PSTD მოითხოვს უფრო კომპლექსულ მიდგომებს, მათ შორის, მრავლობით რბილქსოვილოვან გრაფტს და დახურულ შეხორცებას.

PSTD-ს მკურნალობისთვის ტუნელურ ტექნიკას შეზღუდული ჩვენებები აქვს, როგორიცაა PSTD ადეკვატური გვირგვინის სიმაღლით და დვრილის ზომით. თუმცა, უნდა აღინიშნოს, რომ პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილები უფრო მყიფეა და მათი აშრევება უფრო რთულია, ვიდრე ბუნებრივი კბილების შემთხვევაში. ჩვენი გამოცდილებით, ასეთ შემთხვევებში, ტუნელური ტექნიკა არ არის ისე პროგნოზირებადი, როგორც კორონარულად გადანაცვლებული ნაფლეთი.

შეგიძლიათ ჩვენი მკითხველი მიცეთ პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილების დეჰისცენციის მკურნალობის რამდენიმე ტექნიკური რჩევა მსგავს კლინიკურ შემთხვევებში?

ჩვენ გვჯერა, რომ PSTDს-ს მკურნალობაში ყურადღებით დაგეგმვა მთავარი პირობაა. ექიმმა არ უნდა „იჩქაროს“ ქირურგიული პროცედურის განხორციელება, რადგან ხშირად საჭიროა ორთოპედთან თანამშრომლობა. კომპლექსურ შემთხვევებში შესაძლოა საჭირო გახდეს მეზობელი კბილების აღდგენა გვირგვინებითა და ვინირებით. ოპერაციის დროს, ჩვენ რეკომენდაციას ვუწევთ არასრული ნაფლეთის აშრევებას იმპლანტიდან ისე, რომ იმპლანტის ზედაპირზე (ჯანმრთელი და არაინფიცირებული) დარჩეს მიმაგრებული შემაერთებელი ქსოვილის ბოჭკოები. შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტის ზომები უნდა იყოს ცოტა „დიდი“, ვიდრე ბუნებრივი კბილის ფესვის დაფარვისას გამოიყენება. იმპლანტის მიდამოში პაროდონტთან შედარებით შემცირებული სისხლმომარაგების გამო, მოსალოდნელია გრაფტის უფრო მეტად მოცულობაში კლება. და ბოლოს, შეხორცების ადრეულ და გვიან ფაზებში დროებითი გვირგვინის გამოყენება გადამწყვეტია დამაკმაყოფილებელი ესთეტიკური შედეგის მისაღწევად.

გამოყენებული და რეკომენდებული ლიტერატურა:

Anderson, L. E., Inglehart, M. R., El-Kholy, K., Eber, R. & Wang, H. L. (2014) Implant associated soft tissue defects in the anterior maxilla: a randomised control trial comparing subepithelial connective tissue graft and acellular dermal matrix allograft. Implant Dent 23, 416-425. doi:10.1097/ID.0000000000000122.

Barootchi, S., Chan, H. L., Namazi, S. S., Wang, H. L. & Kripfgans, O. D. (2020a) Ultrasonographic characterisation of lingual structures pertinent to oral, periodontal, and implant surgery. Clin Oral Implants Res 31, 352-359. doi:10.1111/clr.13573.

Barootchi, S., Ravida, A., Tavelli, L. & Wang, H. L. (2020b) Nonsurgical treatment for peri-implant mucositis: A systematic review and meta-analysis. Int J Oral Implantol (Berl) 13, 123-139.

Barootchi, S., Tavelli, L., Zucchelli, G., Giannobile, W. V. & Wang, H. L. (2020c) Gingival phenotype modification therapies on natural teeth: A network meta-analysis. J Periodontol 91, 1386-1399. doi:10.1002/JPER.19-0715.

Burkhardt, R., Joss, A. & Lang, N. P. (2008) Soft tissue dehiscence coverage around endosseous implants: a prospective cohort study. Clin Oral Implants Res 19, 451-457. doi:10.1111/j.1600-0501.2007.01497.x.

Chan, H. L. & Kripfgans, O. D. (2020) Ultrasonography for diagnosis of peri-implant diseases and conditions: a detailed scanning protocol and case demonstration. Dentomaxillofac Radiol, 20190445. doi:10.1259/dmfr.20190445.

Hammerle, C. H. F. & Tarnow, D. (2018) The etiology of hard- and soft-tissue deficiencies at dental implants: A narrative review. J Clin Periodontol 45 Suppl 20, S267-S277. doi:10.1111/jcpe.12955.

Lin, G. H., Chan, H. L. & Wang, H. L. (2013) The significance of keratinised mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol 84, 1755-1767. doi:10.1902/jop.2013.120688.

Mazzotti, C., Stefanini, M., Felice, P., Bentivogli, V., Mounssif, I. & Zucchelli, G. (2018) Soft-tissue dehiscence coverage at peri-implant sites. Periodontol 2000 77, 256-272. doi:10.1111/prd.12220.

Monje, A., Chappuis, V., Monje, F., Munoz, F., Wang, H. L., Urban, I. A. & Buser, D. (2019) The Critical Peri-implant Buccal Bone Wall Thickness Revisited: An Experimental Study in the Beagle Dog. Int J Oral Maxillofac Implants 34, 1328-1336. doi:10.11607/jomi.7657.

Romandini, M., Pedrinaci, I., Lima, C., Costanza Soldini, M., Araoz, A. & Sanz, M. (2020) Prevalence and risk/protective indicators of buccal soft tissue dehiscence around dental implants. J Clin Periodontol. doi:10.1111/jcpe.13417.

Sanz-Martin, I., Regidor, E., Navarro, J., Sanz-Sanchez, I., Sanz, M. & Ortiz-Vigon, A. (2020) Factors associated with the presence of peri-implant buccal soft tissue dehiscences: A case-control study. J Periodontol. doi:10.1002/JPER.19-0490.

Stefanini, M., Marzadori, M., Tavelli, L., Bellone, P. & Zucchelli, G. (2020) Peri-implant Papillae Reconstruction at an Esthetically Failing Implant. Int J Periodontics Restorative Dent 40, 213-222. doi:10.11607/prd.4296.

Tavelli, L., Asa’ad, F., Acunzo, R., Pagni, G., Consonni, D. & Rasperini, G. (2018) Minimising Patient Morbidity Following Palatal Gingival Harvesting: A Randomized Controlled Clinical Study. Int J Periodontics Restorative Dent 38, e127-e134. doi:10.11607/prd.3581.

Tavelli, L., Barootchi, S., Avila-Ortiz, G., Urban, I. A., Giannobile, W. V. & Wang, H. L. (2020a) Peri-implant soft tissue phenotype modification and its impact on peri-implant health: A systematic review and network meta-analysis. J Periodontol. doi:10.1002/JPER.19-0716.

Tavelli, L., Barootchi, S., Cairo, F., Rasperini, G., Shedden, K. & Wang, H. L. (2019a) The Effect of Time on Root Coverage Outcomes: A Network Meta-analysis. J Dent Res 98, 1195-1203. doi:10.1177/0022034519867071.

Tavelli, L., Barootchi, S., Di Gianfilippo, R., Modarressi, M., Cairo, F., Rasperini, G. & Wang, H. L. (2019b) Acellular dermal matrix and coronally advanced flap or tunnel technique in the treatment of multiple adjacent gingival recessions. A 12-year follow-up from a randomised clinical trial. J Clin Periodontol 46, 937-948. doi:10.1111/jcpe.13163.

Tavelli, L., Barootchi, S., Majzoub, J., Siqueira, R., Mendonca, G. & Wang, H. L. (2021) Volumetric changes at implant sites: A systematic appraisal of traditional methods and optical scanning-based digital technologies. J Clin Periodontol 48, 315-334. doi:10.1111/jcpe.13401.

Tavelli, L., Barootchi, S., Namazi, S. S., Chan, H. L., Brzezinski, D., Danciu, T. & Wang, H. L. (2020b) The influence of palatal harvesting technique on the donor site vascular injury: A split-mouth comparative cadaver study. J Periodontol 91, 83-92. doi:10.1002/JPER.19-0073.

Tavelli, L., Ravida, A., Saleh, M. H. A., Maska, B., Del Amo, F. S., Rasperini, G. & Wang, H. L. (2019c) Pain perception following epithelialised gingival graft harvesting: a randomised clinical trial. Clin Oral Investig 23, 459-468. doi:10.1007/s00784-018-2455-5.

Zucchelli, G., Barootchi, S., Tavelli, L., Stefanini, M., Rasperini, G. & Wang, H. L. (2021) Implant soft tissue Dehiscence coverage Esthetic Score (IDES): A pilot within- and between-rater analysis of consistency in objective and subjective scores. Clin Oral Implants Res. doi:10.1111/clr.13706.

Zucchelli, G., Felice, P., Mazzotti, C., Marzadori, M., Mounssif, I., Monaco, C. & Stefanini, M. (2018) 5-year outcomes after coverage of soft tissue dehiscence around single implants: A prospective cohort study. Eur J Oral Implantol 11, 215-224.

Zucchelli, G., Mazzotti, C., Mounssif, I., Mele, M., Stefanini, M. & Montebugnoli, L. (2013) A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant. Clin Oral Implants Res 24, 957-962. doi:10.1111/clr.12003.

Zucchelli, G., Mele, M., Stefanini, M., Mazzotti, C., Marzadori, M., Montebugnoli, L. & de Sanctis, M. (2010) Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialised grafts: a comparative randomised-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 37, 728-738. doi:10.1111/j.1600-051X.2010.01550.x.

Zucchelli, G., Tavelli, L., McGuire, M. K., Rasperini, G., Feinberg, S. E., Wang, H. L. & Giannobile, W. V. (2020) Autogenous soft tissue grafting for periodontal and peri-implant plastic surgical reconstruction. J Periodontol 91, 9-16. doi:10.1002/JPER.19-0350.

Zucchelli, G., Tavelli, L., Stefanini, M., Barootchi, S., Mazzotti, C., Gori, G. & Wang, H. L. (2019) Classification of facial peri-implant soft tissue dehiscence/deficiencies at single implant sites in the esthetic zone. J Periodontol 90, 1116-1124. doi:10.1002/JPER.18-0616.

პაროდონტოლოგის ხმა

პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის დეჰისცენციები: ფესვის დაფარვა და რბილი ქსოვილის ფენოტიპის მოდიფიკაცია