უიდმანის მოდიფიცირებული ნაფლეთის დილემის ამოხსნა. სინამდვილეში რა ვიცით ამის შესახებ?

როგორც ვიცით, მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთი წარმოადგენს ისტორიულ ეტაპს პაროდონტოლოგიური ქირურგიის განვითარებაში. მისი გამოყენება ძალიან ისტორიულ პერიოდში იყო მოწოდებული, 80-იანი წლების დასაწყისში, როდესაც რეზექციული მიდგომების ერაში რეგენერაციული ქირურგია იწყებდა ფეხის ადგმას. ამ ისტორიული მნიშვნელობის გათვალისწინებით, სწავლის პერიოდში ბევრ სტაჟიორს ხშირად ესმის ამ იდუმალი ნაფლეთის შესახებ, ვერ ბედავენ, მაგრამ ყველას უნდა დასვას შეკითხვა: ვინ იყო უიდმანი? და ვინ მოახდინა მოდიფიცირება?

რატომ ითვლებოდა ქირურგია ძირითად მკურნალობად?

როგორც ვიცით, თავდაპირველად პაროდონტოლოგიური ქირურგია მოწოდებული იყო ჯიბის ელიმინაციისთვის (დახურვისთვის), რაც მეცხრამეტე საუკუნის მიწურულს დაბადებული ყველა პაროდონტოლოგის ოცნება იყო. ამის შემდეგ, ბევრი პაროდონტოლოგმა, მათ შორის შვედეთში სახელგანთქმულმა სტომატოლოგმა, ბატონმა უიდმანმაც ხაზი გაუსვა წარმატებული პაროდონტოლოგიური თერაპიისთვის „ფესვის კომპეტენტური ინსტრუმენტირების” მნიშვნელობას. ამის შედეგად, ყველაზე გონიერმა ქირურგებმა მოიფიქრეს პროცედურები, რომლებიც მიზნად ისახავდნენ ღრძილქვეშა ნადების მოცილებას და ქრონიკული ანთებითი ქსოვილების მოცილებას, რაც, მეორე მხრივ, მეცხრამეტე საუკუნის მიწურულს დაბადებული პაროდონტოლოგების კოშმარი იყო.

უიდმანის ორიგინალი ნაფლეთი

ვინ გააკეთა ეს პირველად? - ჭორი

ჩვენმა ძვირფასმა მეგობარმა, ბატონმა ლეონარდ უიდმანმა (რომლის პორტრეტიც შეგიძლიათ იხილოთ პირველ სურათზე), მეორე მსოფლიო ომის დასასრულს, 1918 წელს დაწერა სტატია „პიორეა ალვეოლარისის ქირურგიული მკურნალობა: ახალი ქირურგიული მეთოდი”. სტატია შვედურ ენაზეა დაწერილი და არ არის თარგმნილი ინგლისურად. ავტორმა პირველად აღწერა ქირურგიული პროცედურა, რომელსაც ახლა მისი სახელი ჰქვია (უიდმანის ნაფლეთი). სამწუხაროდ, იმ დროისთვის საოცრად ინოვაციური ოპერაცია, მრავალი ათეული წლის განმავლობაში ევროპისა და ამერიკის შეერთებული შტატებისთვის უცნობი იყო. სტატია მხოლოდ 1971 წელს, ლ. უიდმანის შვილმა, ეიკ უიდმანმა გამოაქვეყნა journal of periodontology-ში (Everett et al., 1971) ორ დიდ პაროდონტოლოგთან, ფრენკ გ. ევერეტსა და იენს უაერჰაუგთან ერთად და ამგვარად გახდა ცნობილი მთელი სამყაროსთვის უიდმანის ნაფლეთის ნამდვილი ამბავი...

სავარაუდოდ, ეიკ უიდმანმა მამამისის სტატიის თარგმნა მას შემდეგ გადაწყვიტა, რაც ასევე დიდმა პაროდონტოლოგმა, ფრიდმანმა სამეცნიერო საზოგადოებას აპიკალურად გადანაცვლებული ნაფლეთის ტექნიკა წარუდგინა (Friedman, 1962). ნაშრომიდან შეგვიძლია ბევრი რამ შევიტყოთ ამ ტექნიკისა და მისი უპირატესობების შესახებ. ე. უიდმანის თქმით, გასული საუკუნის დასაწყისში, ევროპაში ორი დიდი ბრძოლა გაიმართა: პირველი მსოფლიო ომი და პირველობა ამ ქირურგიული პროცედურის ავტორობისათვის. ამრიგად, ვიდრე მთელი მსოფლიო დაკავებული იყო პირველზე მსჯელობით, პაროდონტოლოგთა სამყაროში სპეციალისტები სხვა საკითხს განიხილავდნენ, ბჭობდნენ, მსჯელობდნენ (ვინ ვართ ჩვენ, რომ ისინი განვსაჯოთ...). ა. უიდმანის ნათქვამიდან გამომდინარე, იმ დროისთვის ნაფლეთთან დაკავშირებით არა ერთი, არამედ ორი დაპირისპირებული ფრონტი არსებობდა. პირველი იყო შვედ უიდმანსა და გერმანელ ნოიმანს შორის; მეორე ამერიკელ ზენტლერსა და პოლონელ ჩეშინსკის შორის. და არც ერთმა მათგანმა არ იცოდა ერთმანეთის შესახებ... წარმოუდგენელი რამაა დღევანდელი სამყაროსთვის, სადაც ყველაფერი უწყვეტ კავშირშია ერთმანეთთან!

როგორ აკეთებდნენ ამას? - ტექნიკა

ვიდმანის ნაფლეთი იყო პროცედურა, რომლისთვისაც დამახასიათებელი იყო ლორწოვან-ძვლისსაზრდელის (სრული) ნაფლეთი, რომლის მიზანიც იყო ჯიბიდან ეპითელური ქსოვილის და ანთებითი შემაერთებელი ქსოვილის მოცილება, რაც ხელს უწყობდა ფესვის ზედაპირის დეკონტამინაციას (გასუფთავებას).

შეგვიძლია ეს პროცედურა 3 ეტაპად დავყოთ:

• განაკვეთები: გამათავისუფლებელი განაკვეთი გამოიყენებოდა ქირურგიული ველის საზღვრების დასადგენად, იწყებოდა ლოყისკენა ღრძილის კიდიდან ცენტრალური ნაწილიდან და სცდებოდა ლორწოვან-ღრძილოვან შეერთებას. გამათავისუფლებელი განაკვეთი შემდეგ უკავშირდებოდა პარამარგინალურ განაკვეთს, რომელიც მიჰყვებოდა ღრძილის კიდის რელიეფურ ანატომიას. განაკვეთი საშუალებას იძლეოდა ღრძილის ჯანმრთელი ქსოვილისგან გამოგვეყო ჯიბის ეპითელიუმი და ანთებითი შემაერთებელი ქსოვილი.
• ნაფლეთის აშრევება და ქსოვილების მოცილება: ხდებოდა სრული ნაფლეთის აშრევება იმისთვის, რომ გაშიშვლებულიყო მარგინალური ალვეოლური ძვლის 2-3მმ. რადგან ჯიბის ანთებითი ეპითელიუმი და შემაერთებელი ქსოვილი უკვე იყო მოცილებული, ეს ნაფლეთი იძლეოდა ფესვის ზედაპირთან პირდაპირი წვდომის და დეფექტების ქირურგიული გზით ფაქიზი შესწორების საშუალებას. ზოგიერთ შემთხვევაში, შემოთავაზებული იყო ძვლის პლასტიკაც.
• ნაფლეთის რეპოზიცია: ხდებოდა ვესტიბულური და ორალური ნაფლეთების რეპოზიციონირება ალვეოლური ძვლის მორჩის დონემდე მხოლოდ ერთი ნაკერით და ამ გზით ხდებოდა პაროდონტული ჯიბის ელიმინაცია.

რატომ აკეთებდნენ ამას? – უპირატესობა

უიდმანის ნაფლეთი მოწოდებული იყო იმ დროს (მეოცე საუკუნის დასაწყისში), როცა ფესვის ზედაპირთან მიდგომის ქირურგიულ პროცედურად ითვლებოდა გინგივექტომია ანუ მხოლოდ ჯიბის ანთებითი რბილი ქსოვილის მოკვეთა. ორივე პროცედურის მიზანი იყო ჯიბის ელიმინაცია. გინგივექტომია მიზნად ისახავდა ჯიბის ელიმინაციას მეორადი შეხორცების გზით (ამიტომ არ იდებოდა ნაკერები). უიდმანის ნაფლეთის დროს ხდებოდა პირიქით, რაც მოიცავდა პირველად შეხორცებას. ამიტომ, იმ დროისთვის ოქროს სტანდარტად მიჩნეულ პროცედურებთან შედარებით, უიდმანის ნაფლეთის ძირითადი დადებითი მხარე იყო:

- პაციენტის ნაკლები ავადობა, რაც მიიღწევა პირველადი შეხორცებით;

- ძვლის პლასტიკის გაკეთების შესაძლებლობა ძვლის დადებითი არქიტექტურის მისაღებად.

 

მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთი

როგორ აკეთებდნენ ამას ? - ტექნიკა

თითქოს საკმარისი აზრთა სხვადასხვაობა უიდმანის ნაფლეთთან დაკავშირებული არ იყო საკმარისი, რომ 1974 წელს, მიჩიგანის სტომატოლოგიური სკოლის საუკეთესო წარმომადგენლებმა რემფიორდმა და ნისლემ, თავიანთ სტატიაში შემოგვთავაზეს მოდიფიკაცია, ე. წ. „უიდმანის მოდიფიცირებული ნაფლეთი” (Ramfiord & Nissle, 1974)

ეს პროცედურა შეგვიძლია კვლავ 3 ნაბიჯად დავყოთ, ყურადღება მიაქციეთ განაკვეთის ხაზებს (მოგვიანებით გეტყვით თუ რატომ...):

• განაკვეთები (სურ. 2B და 2b): პირველი განაკვეთი უნდა იყოს რელიეფური და პარამარგინალური, კბილის განივი ხაზის პარალელური; ჩვეულებრივ, ის კეთდება თავისუფალი ღრძილოვანი კიდიდან 1მმ-ში, დამოკიდებულია ჯიბის სიღრმეზე (თუ ლოყისკენა ზონდირების სიღრმე არის 2მმ-ზე ნაკლები, შეიძლება გაკეთდეს ღარშიდა განაკვეთი). თუ განაკვეთი გაკეთდება პარამარგინალურად, მეორე განაკვეთი უნდა გაკეთდეს ღარის შიგნით ისე, რომ მიაღწიოს ალვეოლური ძვლის კიდეს. ამის შემდეგ, მესამე განაკვეთი უნდა იყოს ჰორიზონტალური მეორადი ნაფლეთის ფუძესთან, რომ გაამარტივოს მისი მოცილება.
• ნაფლეთის აშრევება და ქსოვილების მოცილება (სურ. 2C და 2c); ორივე ლოყისკენა და პირშიგნითა ნაფლეთები არის სრული ნაფლეთის სახით აშრევებული, მაგრამ მათი აშრევება უნდა იყოს შეძლებისდაგვარად მინიმალური, იმისთვის, რომ გაშიშვლდეს ალვეოლური ძვლის კიდის მაქსიმუმ 2-3მმ. როდესაც მივიღებთ ფესვის ზედაპირთან პირდაპირ წვდომას, ჯიბის ეპითელიუმის და გრანულაციური ქსოვილის მოცილება ხდება მექანიკური ინსტრუმენტებით.
• ნაფლეთის რეპოზიციონირება (სურ. 2D და 2d): ლოყისკენა და პირშიგნითა ნაფლეთების რეპოზიციონირება ხდება ალვეოლური ძვლის კიდის დონეზე იმისთვის, რომ მიღწეულ იქნას კბილთაშორისი სივრცის სრული დახურვა. ნაფლეთის ადაპტაცია შეიძლება გამარტივდეს ოსტეოპლასტიკის შემდეგ. ნაფლეთების ფიქსაცია ხდება წყვეტილი ნაკერებით კბილთაშორის სივრცეებში.

ამრიგად, ჩემ მიერ შემოთავაზებული სამ ეტაპიანი შეჯამებით, (ნუ შეწუხდებით, მადლობას მოგვიანებით მეტყვით), ადვილად  მივხვდებით, რომ ეს ორი პროცედურა რომლის მიზანიც იყო ჯიბის ელიმინაცია, განსხვავდება ნაფლეთის აპიკალური რეპოზიციონირებით და ძვლის რემოდელირებით (ო, რა საოცრებაა - ალბათ ასე ვიფიქრებდი 1970-იან წლებში).

რატომ აკეთებდნენ ამას? – უპირატესობა

ცხადია, თუ შევადარებთ ერთმანეთს მოდიფიცირებულ უიდმანის ნაფლეთის ტექნიკას უიდმანის პირველად ნაფლეთის ტექნიკას,  გამოუცდელი თვალიც კი შეამჩნევს, რომ პირველი ამცირებს პაციენტის ავადობას ნაფლეთის მინიმალური აშრევების ხარჯზე და ასევე საშუალებას გვაძლევს ფესვის ზედაპირის გაშიშვლება მინიმუმამდე დავიდეს, რაც ამ ტექნიკას ესთეტიკურ უპირატესობას ანიჭებს. მიუხედავად ამისა, ამ პროცედურის თანმდევი აპიკალური გადანაცვლება მეტად თანმიმდევრული იყო და ესთეტიკური გაუმჯობესებისთვის ადგილს ტოვებდა...

მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთის „მოდიფიკაცია“

ვის ეკუთვნის ეს მოდიფიცირება? - ჭორი

სწორედ მაშინ, როცა ეგონათ, რომ მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთის შესახებ ყველაფერი იცოდნენ, 1977 წელს რემფიორდმა უიდმანის უკვე არსებული მოდიფიცირებული ნაფლეთის ტექნიკის მომდევნო მოდიფიცირებული ვერსია შემოგვთავაზა. თუ მის ნაშრომს ჩავუღრმავდებით, მივხვდებით, რომ 1977 წლის სტატიის მიზანი იყო მოდიფიცირებულ უიდმანის ტექნიკის ეფექტურობის ზოგიერთი კლინიკური შედეგების ჩვენება ღრძილქვეშა ინსტრუმენტირებასთან და პაროდონტული ჯიბის ელიმინაციასთან შედარებით, მაგრამ იგი არ გვთავაზობდა პროცედურის კიდევ ერთ მოდიფიცირებულ ვერსიას!

მინდა სათანადოდ აგიხსნათ ამ აღიარებული მეცნიერის ღვაწლი - მაშინდელი კლინიკური კვლევა სრულიად განსხვავდება დღევანდლისაგან: ისტორიულ ნაფლეთებთან დაკავშირებული ინფორმაციის მიღება ძირითადად ტექნიკების აღწერიდან არის შესაძლებელი. ამიტომ, მეთოდიკის შემოთავაზება და სხვა პროცედურებთან შედარება, იმ დროისთვის უდიდესი წინსვლა იყო! ასევე უნდა ვაღიაროთ ისიც, რომ მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთის „მოდიფიკაცია“ ინტუიციური მიგნების წყალობით მოხდა; მან შემთხვევით მიაგნო რაღაცას, თუმცა სინამდვილეში სულ სხვა რამეს ეძებდა! (წელიწადის ამ მშვენიერ დროს, გირჩევთ ნახოთ ერთ-ერთი ყველაზე სენტიმენტალური ფილმი სახელწოდებით „Serendipity“ – „ინტუიცია“).

დავუბრუნდეთ ჩვენს თემას...

როგორ აკეთებდნენ ამას? - ტექნიკა

მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთის „მოდიფიკაცია“ და მისი პირვანდელი ვერსია განსხვავდებოდა ესთეტიკურ ზონაში გაკეთებული განაკვეთით. კერძოდ, 1974 წელს ნაფლეთის დიზაინი გულისხმობდა ორ განაკვეთს ფრონტალურ ზონაში: პირველი ღარშიდა ან თავისუფალი ღრძილოვანი კიდის დონეზე და მეორე - ძვლის კიდის დონეზე (სურათი 2B, ცისფერი ისარი). მეორე მხრივ, 1977 წელს, რემფიორდის მიერ შემოთავაზებული მოდიფიკაცია, მოიცავდა მხოლოდ ერთ ძვლის კიდის დონეზე განაკვეთს, ესთეტიკურ კლინიკურ შემთხვევებში ფრონტალურ მიდამოში (სურათი 2b, ყვითელი ისარი).

მხოლოდ ერთი ძვლოვანი კიდის დონეზე განაკვეთის შესრულებამ, რაც ეწინააღმდეგება ორმაგ განაკვეთს უიდმანის მოდიფიცირებული ნაფლეთის ტექნიკაში, მინიმუმამდე დაიყვანა პოსტოპერაციული ღრძილოვანი შეკუმშვა. შესაბამისად ეს ტექნიკა ხორციელდება იქ, სადაც „ესთეტიკას უდიდესი მნიშვნელობა ენიჭება”, - როგორც იტყოდა ჩვენი კარგი მეგობარი რემფიორდი.

თუ ასეა, რა საჭიროა ამხელა აჟიოტაჟი? - აზრთა სხვადასხვაობა

მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთის „მოდიფიკაცია“ საოცარი აღმოჩენა იქნებოდა, მაგრამ მან თვითონ დაწერა საკუთარი ნეკროლოგი. მართლაც, მხოლოდ ერთი ძვლოვანი კიდის დონეზე განაკვეთის შესრულებისკენ ფრონტალურ მიდამოში გადახრამ ორმაგად მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთი დაამსგავსა იმავე ნაფლეთს, რაც წარმოდგენილი იყო 40 წლით ადრე და იყო ძალიან პოპულარული პაროდონტოლოგებს შორის, კირკლანდის მისადგომ ნაფლეთს (დიაც, ყველაზე ცნობილი ტყუპებს შორის).

80-90-იან წლებში, უდიდესი მოაზროვნეები აწარმოებდნენ კლასიკურ გრძელვადიან კვლევებს, რომლებმაც შექმნეს პაროდონტოლოგიის ისტორია, მაგალითად Ramfiord et al. 1987, Lindhe et al. 1982, Kaldahl et al. 1996 და სხვა. (ვიცი, მათ ხსენებაზეც კი გაჟრიალებთ).

დიახ, ამ კვლევებში იკვლევდნენ მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთის გრძელვადიან ეფექტურობას არაქირურგიულ ღრძილქვეშა ისტრუმენტირებასთან შედარებით (Lindhe et al ., 1982), ზოგჯერ ჯიბის ელიმინაციის ოპერაციასთან (Ramfjord et al., 1987) ან ნაფლეთოვან და ძვლოვან ოპერაციასთან (Kaldahl et al., ალ., 1996). ამ კვლევების თანახმად, ღრმა პაროდონტული ჯიბეების არსებობის შემთხვევაში ორჯერ-მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთი სხვა ზემოთნახსენებ ნახსენებ ტექნიკებთან შედარებით აჩვენებდა უკეთეს გრძელვადიან შედეგს კლინიკური მიმაგრების აღდგენის და ღრძილის რეცესიის შემცირების გამო. მაგრამ, თუკი ორჯერ-მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთი ფრონტალურ მიდამოში კირკლანდის მსგავსად სრულდებოდა, სინამდვილეში რას სწავლობდნენ ეს კვლევები? რამფორდის ტექნიკას თუ კირკლანდის ტექნიკას?

ეს დაპირისპირება ათწლეულების განმავლობაში მძვინვარებდა ევროპასა და მთელ მსოფლიოში, მაგრამ ამ საკითხთან დაკავშირებით ბოლო სიტყვის თქმა ვერავინ გაბედა (და არც ჩვენ ვაპირებთ დღეს ამას).

მართლაც, რა ვიცით ამის შესახებ?

თავისთავად ცხადია, რომ ორჯერ მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთი შეცდომით მიიჩნეოდა და სავარაუდოდ ისევ მიიჩნევა კირკლანდის მისადგომ ნაფლეთად. ყველა ეს კვლევა, რომელიც ზემოთ აღნიშნულ აზრთა სხვადასხვაობას „ვინ გააკეთა პირველი ან რომელი ნაფლეთი იყო პირველი“ ეხებოდა, თანდათან მოძველდა და გახდა გამოუსადეგარი (ვგრძნობ, როგორ გაგიცრუვდათ იმედი ამის წაკითხვის შემდეგ).

აი, რა ხდება, როდესაც „ორი ძაღლი ერთი ძვლის გულისთვის ჩხუბობს, ამ დროს მოდის მესამე ძაღლი და მიაქვს ძვალი” (ნება მომეცით, ეს იდიომა გამოვიყენო); მსოფლიოს პაროდონტოლოგები გაიტაცა რეგენერაციულმა და დვრილის შემანარჩუნებელმა ტექნიკებმა, რამაც პაროდონტული ქირურგია უკეთესობისკენ შეცვალა. შედეგად, მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთის კლინიკური გამოყენების ჩვენება (თქვენი გადასაწყვეტია რომელი მოდიფიკაციის) შემოიფარგლება იმ შემთხვევებით, როდესაც გჭირდებათ მინიმალური რეზექციული მიდგომა. მაგალითად, თუ პაციენტს აღენიშნება ნარჩენი ჯიბე დაკავშირებული ჭარბად გაზრდილი დვრილის ქსოვილთან და სუპრაძლოვან დეფექტთან, ამ დროს მოდიფიცირებული უიდმანის ნაფლეთის ტექნიკა იდეალური იქნება... და ამის შემდეგ უნდა აღიაროთ, თუ როგორ გაგიმართლათ, რომ ამ სტატიას „ჰერალდში“ წააწყდით!

შევხვდებით მომდევნო გამოცემაში !

---

გამოყენებული და რეკომენდებული ლიტერატურა:

Everett, F. G., Waerhaug, J., & Widman, A. (1971). Leonard Widman: surgical treatment of pyorrhea alveolaris. Journal of Periodontology, 42(9), 571–579. https://doi.org/10.1902/jop.1971.42.9.571

Friedman, N. (1962). Mucogingival Surgery: The Apically Repositioned Flap. The Journal of Periodontology, 33(4), 328–340. https://doi.org/10.1902/jop.1962.33.4.328

Kaldahl, W. B., Kalkwarf, K. L., Patil, K. D., Molvar, M. P., & Dyer, J. K. (1996). Long-term evaluation of periodontal therapy: I. Response to 4 therapeutic  modalities. Journal of Periodontology, 67(2), 93–102. https://doi.org/10.1902/jop.1996.67.2.93

Lindhe, J., Westfelt, E., Nyman, S., Socransky, S. S., Heijl, L., & Bratthall, G. (1982). Healing following surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. A clinical  study. Journal of Clinical Periodontology, 9(2), 115–128. https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1982.tb01227.x

Ramfjord, S. P. (1977). Present status of the modified Widman flap procedure. Journal of Periodontology, 48(9), 558–565. https://doi.org/10.1902/jop.1977.48.9.558

Ramfjord, S. P., Caffesse, R. G., Morrison, E. C., Hill, R. W., Kerry, G. J., Appleberry, E. A., Nissle, R. R., & Stults, D. L. (1987). 4 modalities of periodontal treatment compared over 5 years. Journal of Clinical Periodontology, 14(8), 445–452. https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1987.tb02249.x

Ramfjord, S. P., & Nissle, R. R. (1974). The modified widman flap. Journal of Periodontology, 45(8), 601–607. https://doi.org/10.1902/jop.1974.45.8.2.601