Surgical Perspectives - January 10, 2022
Il lembo di Widman modificato rappresenta una pietra miliare nello sviluppo della chirurgia parodontale come la conosciamo. È stato proposto in quel periodo molto vivido - il punto di intersezione tra gli storici approcci resettivi e le procedure rigenerative che sarebbero state proposte nei primi anni '80. Data la sua rilevanza storica, molti operatori sentono nominare questo enigmatico lembo numerose volte durante i loro studi, ma ciò che tutti desiderano veramente chiedere, ma che non osano mai fare, è: "Chi era Widman? Chi lo ha modificato veramente??"
IN PRIMO LUOGO, PERCHÉ SI È PENSATO ALLA TERAPIA CHIRURGICA?
Storicamente, la chirurgia parodontale è stata proposta per raggiungere quello che era il sogno più ambizioso di qualsiasi parodontologo nato alla fine del 1800: l'eliminazione della tasca. Subito dopo, molti parodontologi, tra cui lo stesso Widman, un dentista molto rinomato in Svezia e, naturalmente, in questo numero dell'Herald, hanno evidenziato l'importanza di ciò che lui chiamava "competent root planing" per una terapia parodontale di successo. Di conseguenza, tutte le menti chirurgiche più acute dell'epoca elaborarono procedure volte a facilitare la rimozione del tartaro sottogengivale, nonché dell'ostile tessuto infiammatorio cronico che, d’altro canto, era l'incubo più temibile di qualsiasi parodontologo nato alla fine del 1800.
Il Lembo di Widman originale
Chi era? – Il Gossip
Il nostro caro amico Leonard Widman, di cui potete ammirare il ritratto nella figura 1, pubblicò proprio alla fine della seconda guerra mondiale, nel 1918, il suo articolo "The operating treatment of pyorrhea alveolaris: a new surgical method". In questo articolo, scritto interamente in svedese e non tradotto in inglese, egli descrisse per la prima volta la procedura chirurgica che porta il suo nome (cioè il lembo di Widman). Sfortunatamente questo intervento, a dir poco innovativo all'epoca, rimase sconosciuto per la maggior parte dell'Europa e degli Stati Uniti per molti decenni a venire. Infatti, fu solo quando Ake Widman, ovvero il figlio di Leonard Widman, pubblicò un articolo sul Journal of Periodontology (Everett et al., 1971) insieme ad altri due giganti della parodontologia, Frank G. Everett e Jens Waerhaug, che la vera storia del lembo Widman venne alla luce...
Ake Widman, d'ora in poi Widman Jr, avrebbe avuto l'idea di tradurre il lavoro di suo padre pochi anni dopo che un altro Maestro della parodontologia, Friedman, aveva proposto alla comunità scientifica il lembo a riposizionamento apicale (Friedman, 1962). Da questo scritto possiamo imparare molto sulla tecnica chirurgica, ma altrettanto sul suo merito. Infatti, come ha spiegato Widman Jr, all'inizio degli anni venti del secolo scorso, l'Europa era presa da due grandi scontri: la prima guerra mondiale e questa nuova procedura chirurgica. Così, mentre tutto il mondo era occupato a pensare alla prima, il mondo dei parodontologi era lì: a confrontarsi, dibattere, dubitare e discutere sulla seconda (e, devo dire, chi siamo noi per giudicare...). Infatti, dalle parole di Widman Jr, siamo arrivati a capire che all'epoca non c'era solo una, ma ben due controversie su questo lembo! La prima era tra lo svedese Widman e il tedesco Neumann; la seconda era tra lo statunitense Zentler e il polacco Cieszynski, e la prima non era a conoscenza dell'altra... qualcosa di incredibile per il mondo sempre connesso di oggi!
Come hanno fatto? – La tecnica
In poche parole, il lembo di Widman era una procedura caratterizzata da un lembo mucoperiosteo, il cui scopo era quello di rimuovere l'epitelio della tasca e il tessuto connettivo infiammato, facilitando così la decontaminazione delle superfici radicolari.
Possiamo riassumere la procedura in 3 fasi:
- Incisioni: le incisioni di rilascio venivano utilizzate per delimitare il campo chirurgico e venivano eseguite dalla parte centrale del margine gengivale vestibolare fino a oltre la giunzione mucogengivale. Le incisioni di rilascio venivano poi collegate a un'incisione paramarginale che seguiva il profilo del margine gengivale libero. Questa incisione permetteva la separazione dell'epitelio della tasca e del tessuto connettivo infiammato dal tessuto gengivale sano.
- Sollevamento del lembo e rimozione del tessuto: il lembo mucoperiosteo veniva quindi sollevato per esporre circa 2-3 mm di osso alveolare marginale. L'epitelio infiammato della tasca e il tessuto connettivo erano rimossi e quindi la superficie radicolare era accessibile per eseguire un accurato debridement chirurgico dei difetti. In alcuni casi, è stata suggerita anche l'osteoplastica.
- Riposizionamento dei lembi: i lembi vestibolari e palatali/linguali venivano poi riposizionati a livello della cresta ossea alveolare con singole suture interprossimali per permettere l'eliminazione della tasca dopo l'intervento.
Perché l’hanno fatto? – I vantaggi
Il lembo di Widman è stato proposto in un'epoca (inizio del 1900) in cui la tradizionale procedura standard per accedere chirurgicamente alle superfici radicolari era la gengivectomia, cioè la rimozione del solo tessuto molle infiammato della tasca. Entrambe le procedure avevano come obiettivo l'eliminazione della tasca, ma la gengivectomia mirava ad eliminare le tasche con una guarigione per seconda intenzione (quindi non venivano posizionate suture), mentre al contrario il lembo di Widman prevedeva una guarigione per prima intenzione. Pertanto, i principali vantaggi del lembo di Widman rispetto a quella che all'epoca era la procedura gold standard erano:
- Una minore morbilità del paziente, dato che la guarigione avveniva per prima intenzione;
- La possibilità di eseguire un'osteoplastica per ricreare un'architettura ossea positiva.
Il Lembo di Widman Modificato
Come l’hanno fatto? – La Tecnica
Come se non bastassero le controversie sulla validità del lembo di Widman, nel 1974 Ramfjord e Nissle, cioè la colonna portante della Michigan School of Dentistry dell'epoca, proposero nel loro articolo una sua modifica, il cosiddetto "Lembo di Widman modificato" (Ramfjord & Nissle, 1974).
Di nuovo, possiamo riassumere la procedura in 3 step, ma per favore, concentratevi sulle linee delle incisioni (vi dirò perché più avanti...):
- Incisioni (Figura 2B, Figura 2b): la prima incisione deve essere paramarginale e seguire la festonatura gengivale, parallela all'asse longitudinale del dente; di solito viene eseguita a circa 1mm dal margine gengivale libero, a seconda della profondità di sondaggio (se la profondità di sondaggio vestibolare è <2mm può essere eseguita intrasulculare). Se l'incisione è stata fatta paramarginale, la seconda incisione dovrebbe essere intrasulculare arrivando fino alla cresta ossea alveolare. In seguito, la terza incisione deve essere orizzontale alla base del lembo secondario per facilitare la sua rimozione.
- Elevazione del lembo e rimozione del tessuto (Figura 2C, Figura 2c): entrambi i lembi vestibolare e palatale/linguale sono a tutto spessore, ma dovrebbero essere scollati il minimo possibile per esporre un massimo di 2-3 mm della cresta ossea alveolare. Una volta ottenuto un accesso diretto alle superfici radicolari, l'epitelio della tasca e il tessuto di granulazione vengono rimossi con strumenti meccanici.
- Riposizionamento del lembo (Figura 2D, Figura 2d): sia il lembo vestibolare che quello palatale/linguale vengono riposizionati a livello della cresta ossea alveolare e in modo da coprire completamente lo spazio interdentale. Se necessario, l'adattamento dei lembi può essere facilitato dall'esecuzione di un'osteoplastica. In seguito, i lembi vengono fissati mediante suture singole interrotte negli spazi interdentali.
Quindi, dai riassunti delle 3 fasi che ti ho gentilmente fornito (non preoccuparti, mi ringrazierai più tardi), possiamo facilmente capire che le due procedure differiscono per il riposizionamento apicale del lembo e l'esecuzione del rimodellamento osseo al fine di ottenere l'eliminazione della tasca ("Oh, che sogno!", avrebbe pensato il mio io degli anni 70).
Perché l’hanno fatto? – I vantaggi
Naturalmente se confrontiamo il lembo di Widman modificato con il lembo di Widman originale è chiaro, anche per gli occhi meno esperti, che il primo, rispetto al secondo, ha ridotto la morbilità dei pazienti grazie alla minima elevazione del lembo e ha anche permesso una minima esposizione delle superfici radicolari rispetto al lembo di Widman, ottenendo così un vantaggio estetico. Tuttavia, la migrazione apicale in seguito a questa procedura era estremamente consistente, rendendo quindi possibili ulteriori miglioramenti estetici...
Il Lembo di Widman Modificato “Modificato”
Chi l’ha modificato??- Il Gossip
Proprio quando si pensava di sapere tutto sul lembo di Widman modificato, Ramfjord nel 1977 propose un'ulteriore versione modificata del lembo di Widman già modificato. In realtà, se scorriamo il suo lavoro, possiamo facilmente capire come lo scopo principale dell'articolo del 1977 (Ramfjord, 1977) fosse quello di fornire alcuni dati clinici riguardanti la performance del lembo di Widman modificato rispetto alla strumentazione sottogengivale e all'eliminazione della tasca, non di proporre un'ulteriore versione modificata della procedura!
Tanto per farvi capire la grandezza di questo famoso scienziato, all'epoca la ricerca clinica non era affatto come la conduciamo oggi: infatti, la maggior parte delle informazioni che possiamo reperire sui lembi storici è principalmente una descrizione della tecnica. Quindi, proporre una tecnica e confrontarla con altre procedure era un passo avanti gigantesco per l'epoca! Dobbiamo anche riconoscere che, in tutta onestà, il lembo di Widman modificato "modificato" è stato creato per pura Serendipidity: è stato trovato qualcosa mentre in realtà si stava cercando qualcos'altro! (visto il meraviglioso periodo dell'anno in cui ci troviamo, vi lascio un suggerimento per quello che sarà probabilmente il film più sdolcinato, ma un must assoluto, delle vostre vacanze di Natale: Serendipidity).
Ma tornando in tema...
Come l’hanno fatto? – La tecnica
Il lembo di Widman modificato "modificato" e la sua versione precedente differiscono per le incisioni eseguite nell'area estetica. In particolare, il disegno del lembo del 1974 comprendeva due incisioni nell'area frontale: la prima intrasulculare o a livello del margine gengivale libero, e la seconda a livello crestale (Figura 2B, freccia blu). Invece, la modifica proposta da Ramfjord nel 1977 prevedeva una sola incisione crestale nei casi estetici della zona frontale (Figura 2B, freccia gialla). L'esecuzione di una sola incisione crestale, rispetto alle due incisioni previste nel lembo di Widman modificato, riduceva al minimo la recessione gengivale post-operatoria, ottenendo così un risultato dove "le considerazioni estetiche sono di grande importanza", come direbbe il nostro caro amico Ramfjord.
Allora, perché tutto questo trambusto? – La controversia
Il lembo di Widman modificato sarebbe stato una meravigliosa scoperta di cui, bisogna ammettere, non si è mai parlato in un gergo così romantico, se non fosse che lentamente ha scritto il suo stesso necrologio (ops, colpo di scena). In effetti, il passaggio all'esecuzione di una sola incisione crestale nella zona frontale rese il lembo di Widman modificato due volte assolutamente simile ad un altro lembo proposto 40 anni prima e già una celebrità tra i parodontologi, cioè il lembo d'accesso di Kirkland (sì, il più famoso dei gemelli).
Durante gli anni '80 e '90, le menti più brillanti della ricerca clinica erano impegnate a realizzare tutti gli studi longitudinali classici che hanno fatto la storia della Parodontologia, come Ramfjord et al. 1987, Lindhe et al. 1982, Kaldahl et al. 1996 ecc. (al solo nominarli, so che vi sto facendo venire i brividi lungo la schiena...).
Ebbene, tutti questi studi hanno confrontato la performance a lungo termine del lembo di Widman modificato con la strumentazione subgengivale non chirurgica (Lindhe et al., 1982), e talvolta con la chirurgia di eliminazione della tasca (Ramfjord et al., 1987) o con chirurgia osseoresettiva (Kaldahl et al., 1996). In poche parole, questi studi affermavano che il lembo di Widman modificato due volte, ogni volta che al baseline era presente una tasca profonda, dava risultati migliori a lungo termine rispetto alle altre tecniche precedentemente menzionate in termini di guadagno di attacco clinico e riduzione della recessione gengivale. Ma poiché il lembo Widman modificato due volte veniva eseguito allo stesso modo del lembo d'accesso di Kirkland nell'area frontale, cosa stavano effettivamente analizzando questi studi? La tecnica di Ramfjord o quella di Kirkland? Bene, questa controversia ha imperversato in Europa e nel mondo intero per decenni, ma nessuno ha mai osato dire l'ultima parola sulla questione (e non lo faremo oggi... Dai, è Natale!)
QUINDI, IN REALTÀ, CHE COSA NE SAPPIAMO DI TUTTO CIÒ?
Naturalmente, va da sé che il lembo di Widman modificato-modificato è stato, e probabilmente lo è ancora, scambiato per il lembo d'accesso di Kirkland. Tutta questa controversia su chi l'ha fatto per primo e a quale lembo si riferivano tutti quegli studi l'ha fatto lentamente cadere in disuso (posso chiaramente sentire la tua delusione dopo aver letto questo).
E proprio come funziona per tutto, quando "tra i due litiganti, il terzo gode" (permettetemi l'idioma): infatti, le tecniche di rigenerazione e i lembi di preservazione della papilla hanno travolto tutti i parodontologi del mondo, cambiando così per sempre l'approccio alla chirurgia parodontale. Di conseguenza, le indicazioni attuali della procedura di Widman modificata (sta a te decidere quale versione) sono limitate a quei casi in cui è necessario un approccio minimamente resettivo. Per esempio, se avete un paziente con tasche residue associate a una papilla ipertrofica eccessiva e a difetti sovraossei, la procedura del lembo di Widman modificato sarebbe la soluzione perfetta... e poi dovete riconoscere quanto siete stati fortunati a imbattervi in questa rubrica dell'Herald!
Ci vediamo nel prossimo numero!
Bibliografia e letture consigliate
Everett, F. G., Waerhaug, J., & Widman, A. (1971). Leonard Widman: surgical treatment of pyorrhea alveolaris. Journal of Periodontology, 42(9), 571–579. https://doi.org/10.1902/jop.1971.42.9.571
Friedman, N. (1962). Mucogingival Surgery: The Apically Repositioned Flap. The Journal of Periodontology, 33(4), 328–340. https://doi.org/10.1902/jop.1962.33.4.328
Kaldahl, W. B., Kalkwarf, K. L., Patil, K. D., Molvar, M. P., & Dyer, J. K. (1996). Long-term evaluation of periodontal therapy: I. Response to 4 therapeutic modalities. Journal of Periodontology, 67(2), 93–102. https://doi.org/10.1902/jop.1996.67.2.93
Lindhe, J., Westfelt, E., Nyman, S., Socransky, S. S., Heijl, L., & Bratthall, G. (1982). Healing following surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. A clinical study. Journal of Clinical Periodontology, 9(2), 115–128. https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1982.tb01227.x
Ramfjord, S. P. (1977). Present status of the modified Widman flap procedure. Journal of Periodontology, 48(9), 558–565. https://doi.org/10.1902/jop.1977.48.9.558
Ramfjord, S. P., Caffesse, R. G., Morrison, E. C., Hill, R. W., Kerry, G. J., Appleberry, E. A., Nissle, R. R., & Stults, D. L. (1987). 4 modalities of periodontal treatment compared over 5 years. Journal of Clinical Periodontology, 14(8), 445–452. https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1987.tb02249.x
Ramfjord, S. P., & Nissle, R. R. (1974). The modified widman flap. Journal of Periodontology, 45(8), 601–607. https://doi.org/10.1902/jop.1974.45.8.2.601