Changing the patient - July 01, 2020
Il colloquio motivazionale
Quali sono i principi del colloquio motivazionale? Come si possono applicare efficacemente nella pratica clinica? In che modo il colloquio motivazionale può aiutare i clinici nel trattamento della malattia parodontale?
Questo articolo vi fornirà le informazioni tecnico-scientifiche e pratiche per conoscere i principi del colloquio motivazionale. Questo metodo ha dimostrato essere efficace nel management dei vari fattori di rischio legati alla parodontite e questo articolo ne riassume i benefici fornendo esempi pratici e illustrando i risultati provenienti dalla letteratura scientifica più recente.
Management dei fattori di rischio nel paziente parodontale: quale strategia utilizzare?
La progressione della parodontite è strettamente legata alle cause eziologiche e ai fattori di rischio che sono già stati identificati da ricerche cliniche ed epidemiologiche. Il controllo dei fattori di rischio individuali, oltre al mantenimento di una buona igiene orale, è fondamentale per migliorare i risultati del trattamento parodontale durante la fase attiva e per mantenere la salute parodontale durante la terapia di supporto (Ramseier et al., 2020). Molti di questi fattori di rischio sono associati allo stile di vita e al comportamento del paziente e devono quindi essere considerati all’interno del piano del trattamento parodontale introducendo dei metodi di consulenza mirata (Newton & Asimakopoulou, 2015).
In ambito medico, questi interventi di consulenza sono spesso forniti sotto forma di raccomandazioni e istruzioni. Tuttavia, questo metodo risulta essere inadeguato nella gestione dei fattori di rischio comportamentali legati alla parodontite. Pertanto, dovrebbe essere incoraggiata l'adozione di specifiche modalità di consulenza durante la terapia parodontale. Un esempio di consulenza strutturata e basata sull'evidenza scientifica è il colloquio motivazionale o Motivational Interviewing (MI) che è stato studiato e descritto da Miller e Rollnick (Rollnick & Miller, 1995) e raccomandato anche nel campo della parodontologia (Sanz & Meyle, 2010).
I principi su cui si fonda il colloquio motivazionale
“Motivational interviewing is a patient-centred, directive method for enhancing intrinsic motivation to change by exploring and resolving ambivalence” (Rollnick & Miller, 1995).
Il colloquio motivazionale è un metodo di comunicazione collaborativa e il suo scopo principale è quello di sviluppare una forte alleanza tra l’operatore e il paziente per aumentare la motivazione intrinseca del paziente al cambiamento comportamentale.
Per ottenere questo importante risultato ci sono due gruppi principali di strategie che discuterò in questa sezione: il primo set di strategie comprende quattro abilità comunicative e sei principi che caratterizzano specificamente il colloquio motivazionale.
Le quattro abilità comunicative possono essere riassunte con l'acronimo OARS: domande aperte, affermazioni, ascolto riflessivo e sintesi.
Le domande aperte, rispetto a quelle chiuse, aiutano i clinici ad acquisire una comprensione più profonda degli stili di vita e dei valori del paziente (Ramseier & Suvan, 2010). Le affermazioni servono per riconoscere i tentativi del paziente e sostengono il paziente a sviluppare consapevolezza e abilità nell’affrontare il cambiamento. (Lei è una persona molto determinata/ È chiaro che è importante per lei essere../Ha davvero cercato di lavorare su questo nuovo comportamento). L'ascolto riflessivo facilita l'ascoltatore a confermare se ha capito cosa intendesse il paziente (sembra che...) e alla fine è importante riassumere e dimostrare che il clinico ha ascoltato e compreso ciò che il paziente ha detto.
Oltre a queste importanti tecniche, il nucleo del colloquio motivazionale può essere riassunto nei suoi sei punti principali. Il primo è esprimere empatia concentrandosi sul punto di vista del paziente attraverso l'ascolto riflessivo e le affermazioni. In secondo luogo, il clinico cerca di individuare e rendere visibile la discrepanza che sussiste tra il comportamento del paziente e i suoi valori esplorandoli attraverso domande aperte. Un altro principio importante è il sostegno all'autoefficacia, cioè il sostenere il paziente a credere che può essere in grado di modificare alcuni comportamenti. Infatti, le convinzioni che le persone hanno su sé stesse sono essenziali per le scelte che compiono riguardo al cambiamento del comportamento. L'uso di domande aperte ed evocative come "Ricordi un tempo in cui le cose andavano bene per te? Che cosa è cambiato? Da una scala da 0 a 10 quanto sono importanti i tuoi denti? Quanto ti senti abile nel riuscire a cambiare questo comportamento? possono aumentare la fiducia del paziente nel raggiungimento del suo obiettivo e farlo riflettere sul cambiamento. Questo porta a delle affermazioni da parte del paziente che vengono chiamate “Change talk”. Attraverso queste affermazioni, i pazienti esprimono il desiderio di cambiare o rivelano di avere la capacità di cambiare (Catley et al., 2014). Un esempio di discorso sul cambiamento (change talk) è descritto nella tabella 1. Oltre a questi principi, i clinici devono essere in grado di educare il paziente sensibilizzandolo su un argomento specifico. Tuttavia, per farlo, devono prima verificare ciò che il paziente già conosce e chiedere il permesso prima di fornire informazioni specifiche che devono comunque essere collegate all'interesse o ai valori del paziente. Di conseguenza, il medico deve evitare di fornire consigli, a meno che il paziente non lo desideri. L'ultimo principio riguarda la negoziazione di un piano specifico per intraprendere la strada del cambiamento comportamentale. Si è visto che il paziente deve avere bene in mente cosa farà esattamente, quando, dove e come può iniziare (Koerber, 2014). In questo caso, il clinico dovrebbe evitare di elaborare un piano che secondo lui è perfetto. Al contrario, il paziente deve sviluppare il proprio piano per il cambiamento perché è lui il profondo conoscitore del suo stile di vita.
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Speaker |
Frasi |
Codice comportamentale |
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Clinico |
Parlami di quali sono gli aspetti positivi di continuare a fumare |
Domanda aperta |
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Paziente |
Fumare mi fa rilassare. In questo periodo sono molto stressato a lavoro e devo prendermi dei miei genitori anziani e dei miei due bambini. |
Sustain talk |
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Clinico |
Dunque, senza le sigarette sarebbe difficile per te riuscire a rilassarti e distrarti dalla tua vita così impegnata. |
Conferma e riflessione |
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Paziente |
Sì esattamente. A volte è la mia unica valvola di sfogo dalla mia routine frenetica. |
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Clinico |
Ora prova a pensare a quali sarebbero per te gli aspetti positivi legati alla rinuncia al fumo |
Domanda aperta |
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Paziente |
Il mio alito puzzerebbe meno e mia moglie che odia il fumo lo apprezzerebbe moltissimo. Mi piace giocare a calcio e forse anche la mia performance migliorerebbe. |
Change talk |
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Clinico |
Quindi ci sono dei benefici importanti che ne trarresti |
Ascolto riflessivo e conferma |
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Paziente |
Si esatto. Non voglio che mia moglie si preoccupi per la mia salute. Comunque, anche se so che ci sono vari aspetti positivi che migliorerebbero la mia vita, credo di non essere in grado di smettere ora. |
Change talk/ Ambivalenza |
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Clinico |
In una scala da 0 a 10 quanto ti senti sicuro di poter riuscire a cambiare il tuo comportamento? |
Sostegno al cambiamento con domanda evocativa |
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Paziente |
4 |
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Clinico |
Perchè 4 e non 3? |
Domanda evocativa |
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Paziente |
Perchè l’anno scorso sono riuscito a smettere per tre mesi. |
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Clinico |
Bene! Sei una persona che si impegna in quello che fa. Parlami un po' di quei mesi. Come ti sei sentito? |
Sostegno delle proprie capacità/ domanda evocativa |
L’evidenza scientifica alla base del colloquio motivazionale
È già stato dimostrato che il colloquio motivazionale da risultati positivi nella modificazione di alcune abitudini legate alla dieta, al fumo e all’attività fisica (Lundahl et al., 2013).
In particolare, una revisione sistematica ha convalidato gli interventi MI per la disassuefazione dal fumo (Lai et al., 2010): interventi motivazionali portano ad un maggior numero di tentativi di smettere di fumare da parte dei pazienti e aumenta il tasso di abbandono del fumo. Inoltre, il colloquio motivazionale è considerato altamente efficiente rispetto ad altri metodi di consulenza.
Prendendo ora in considerazione l’evidenza scientifica nel settore odontoiatrico, uno studio pubblicato di recente ha indagato, per la prima volta, il rapporto tra il linguaggio dei consulenti odontoiatrici che applicano i principi del colloquio motivazionale e i loro pazienti durante la terapia parodontale (Kitzmann et al., 2019). Le frasi e le domande del consulente sono state correlate in modo statisticamente significativo con il linguaggio dei pazienti a favore del cambiamento (change talk) con un Odds Ratio di 1,31 (Kitzmann et al., 2019). Questo ci fornisce un risultato molto importante: l’approccio proposto dal colloquio motivazionale è in grado di evocare nei pazienti una risposta a favore del cambiamento.
Sono presenti in letteratura studi che hanno valutato l'impatto di specifiche tecniche comunicative sia nel campo della modificazione dei cambiamenti riguardanti l’igiene orale, sia nel campo della modificazione dei fattori di rischio per la malattia parodontale. La letteratura più attuale suggerisce che brevi colloqui motivazionali combinati a programmi educativi personalizzati sulle manovre di igiene orale, possono portare ad un miglioramento dell'igiene orale, come viene valutato da diversi articoli in cui gli indici di placca e sanguinamento miglioravano nel gruppo di pazienti che avevano ricevuto dei brevi colloqui motivazionali oltre all’istruzione alle corrette manovre di igiene orale (Carra et al., 2020; Jönsson et al., 2009).
Una revisione sistematica pubblicata quest’anno ha invece voluto identificare le linee guida per gli interventi motivazionali relativi al controllo dei fattori di rischio per la malattia parodontale. L’articolo sottolinea che dei brevi interventi motivazionali in ambito odontoiatrico per la disassuefazione dal fumo e il controllo del diabete hanno dimostrato migliorare la salute parodontale (Ramseier et al., 2020). Si evidenzia anche quanto sia fondamentale integrare queste tecniche di comunicazione nel trattamento parodontale del paziente affetto da questa patologia.
Il colloquio motivazionale come parte integrante del trattamento parodontale
Brevi interventi utilizzando le tecniche comunicative del colloquio motivazionale possono essere efficaci quando utilizzati come parte integrante del trattamento parodontale. Ogni breve intervento ha lo scopo di aggiungere un piccolo passo verso la modificazione del cambiamento con un effetto cumulativo nel tempo (Ramseier & Suvan, 2010).
I principi fondamentali del colloquio motivazionale possono essere facilmente applicati durante un appuntamento odontoiatrico. All’inizio dell'appuntamento l’operatore si mette in relazione con il paziente utilizzando domande aperte per esplorare i valori e lo stile di vita del paziente. È essenziale mantenere il contatto visivo allo stesso livello del paziente e non parlare mentre il paziente non può rispondere. Prima di valutare lo stato clinico di salute orale, il medico chiede il permesso di procedere con la valutazione orale e questo piccolo gesto è indispensabile per onorare l'autonomia del paziente. La seconda parte della comunicazione tra il paziente e il clinico avviene dopo il check-up. Durante questo momento il clinico può verificare le conoscenze del paziente relative ad un particolare argomento e verificare l'importanza che il paziente dà o la sua capacità al cambiamento comportamentale (per esempio l'uso quotidiano di scovolini o la modifica della sua dieta) utilizzando le tecniche descritte in precedenza come l’utilizzo di domande aperte evocative.
Dopo aver eseguito il trattamento, l'ultima parte dell'appuntamento è dedicata a riassumere ciò che è stato detto durante la visita. Riassumere ciò che è stato detto fornisce al clinico la possibilità di rivedere gli obiettivi e di pianificare, insieme al paziente, una strategia dettagliata per raggiungere l’obiettivo scelto (cambiare un comportamento o introdurre una nuova routine).
Ho creato un opuscolo per questo articolo che potrebbe essere stampato e utilizzato come promemoria per utilizzare i principi del colloquio motivazionale durante la seduta di supporto parodontale. Può essere utilizzato durante un appuntamento di igiene dentale dove le parti indicate con i numeri 1,2 3 corrispondono ai tre momenti della comunicazione descritte in questa sezione (tabella 2).
Il colloquio motivazionale è una metodologia di comunicazione centrata sul paziente che aiuta la persona a trovare la propria motivazione intrinseca legata al cambiamento. Il clinico dovrebbe considerarsi il mentore del paziente ed essere in grado di riconoscere e mettere in evidenza l'ambivalenza del paziente sensibilizzandolo su una specifica tematica legata alla sua salute (individuata dall’operatore come essenziale per il ripristino della salute). Gli interventi motivazionali si sono dimostrati efficaci nel modificare i comportamenti in vari campi medico-sanitari ed è per questo motivo che sta guadagnando sempre più interesse nel campo della parodontologia. Tuttavia, mancano ancora linee guida specifiche sui protocolli che guidino sul tipo di interventi motivazionali e sul numero di sedute necessarie per intervenire in modo efficace sul cambiamento comportamentale nei pazienti parodontali (Carra et al., 2020).
Alcuni suggerimenti e trucchi: |
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Letteratura e letture suggerite
Carra, M. C., Detzen, L., Kitzmann, J., Woelber, J. P., Ramseier, C. A., & Bouchard, P. (2020). Promoting behavioural changes to improve oral hygiene in patients with periodontal diseases: A systematic review. Journal of Clinical Periodontology, n/a(n/a). https://doi.org/10.1111/jcpe.13234
Catley, D., Goggin, K., & Lynam, I. (2014). Motivational Interviewing (MI) and its Basic Tools. In Health Behavior Change in the Dental Practice (pp. 59–92). John Wiley & Sons, Ltd. https://doi.org/10.1002/9781118786802.ch4
Jönsson, B., Öhrn, K., Oscarson, N., & Lindberg, P. (2009). The effectiveness of an individually tailored oral health educational programme on oral hygiene behaviour in patients with periodontal disease: A blinded randomized-controlled clinical trial (one-year follow-up). Journal of Clinical Periodontology, 36(12), 1025–1034. https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.2009.01453.x
Kitzmann, J., Ratka-Krueger, P., Vach, K., & Woelber, J. P. (2019). The impact of motivational interviewing on communication of patients undergoing periodontal therapy. Journal of Clinical Periodontology, 46(7), 740–750. https://doi.org/10.1111/jcpe.13132
Koerber, A. (2014). Brief Interventions in Promoting Health Behavior Change. In Health Behavior Change in the Dental Practice (pp. 93–112). John Wiley & Sons, Ltd. https://doi.org/10.1002/9781118786802.ch5
Lai, D. T., Cahill, K., Qin, Y., & Tang, J.-L. (2010). Motivational interviewing for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD006936. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006936.pub2
Lundahl, B., Moleni, T., Burke, B. L., Butters, R., Tollefson, D., Butler, C., & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing in medical care settings: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Education and Counseling, 93(2), 157–168. https://doi.org/10.1016/j.pec.2013.07.012
Newton, J. T., & Asimakopoulou, K. (2015). Managing oral hygiene as a risk factor for periodontal disease: A systematic review of psychological approaches to behaviour change for improved plaque control in periodontal management. Journal of Clinical Periodontology, 42(S16), S36–S46. https://doi.org/10.1111/jcpe.12356
Ramseier, C. A., & Suvan, J. E. (2010). Health Behavior Change in the Dental Practice (1. edizione). Blackwell Pub.
Ramseier, C. A., Woelber, J. P., Kitzmann, J., Detzen, L., Carra, M. C., & Bouchard, P. (2020). Impact of risk factor control interventions for smoking cessation and promotion of healthy lifestyles in patients with periodontitis: A systematic review. Journal of Clinical Periodontology, n/a(n/a). https://doi.org/10.1111/jcpe.13240
Rollnick, S., & Miller, W. R. (1995). What is Motivational Interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23(4), 325–334. https://doi.org/10.1017/S135246580001643X
Sanz, M., & Meyle, J. (2010). Scope, competences, learning outcomes and methods of periodontal education within the undergraduate dental curriculum: A Consensus report of the 1st European workshop on periodontal education – position paper 2 and consensus view 2. European Journal of Dental Education, 14(s1), 25–33. https://doi.org/10.1111/j.1600-0579.2010.00621.x
Suvan, J., Fundak, A., & Gobat, N. (2014). Implementation of Health Behavior Change Principles in Dental Practice. In Health Behavior Change in the Dental Practice (pp. 113–144). John Wiley & Sons, Ltd. https://doi.org/10.1002/9781118786802.ch6