A young Periodontist's contribution - November 05, 2020
La relazione bidirezionale che c’ètra la parodontite e le malattie sistemiche scaturisce dalla natura infiammatoria delle condizioni che interessano il parodonto. Diversi sono i meccanismi proposti, comune è l’esito e l’effetto che i mediatori dell’infiammazione possono esercitare su organi distanti. Da qui l’ipotesi che la parodontite possa essere coinvolta nell’induzione e/o il mantenimento di uno stato di low-grade inflammation (LGI) a livello sistemico.
Nella tesi della Dottoressa Iuorio, una revisione esplorativa della letteratura, sono stati inclusi studi che valutano la correlazione tra low grade inflammation (LGI), parodontite e patologie sistemiche, alcune più studiate come il diabete mellito e le malattie cardiovascolari, ma anche altre patologie e condizioni quali obesità, malattie cerebrovascolari, disfunzione endoteliale, malattie renali croniche, morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson e Lupus eritematoso sistemico.
Titolo della tesi: “Parodontite, low-grade inflammation e salute sistemica: interazioni e conseguenze cliniche”
Autore della tesi: Morena Tina Iuorio
Università: Università degli studi della Campania
Relatore: Professor L. Guida
Cos’è l’infiammazione di basso grado?
Il contributo dell’infiammazione alle malattie sistemiche è stato ampiamente studiato. Recentemente, è stato proposto il concetto di low-grade inflammation (LGI), o infiammazione cronica di basso grado. L’infiammazione cronica di basso grado, come si evince dal termine, è contraddistinta da una produzione costante e moderata di fattori infiammatori, molto vicino ai valori soglia minimi. La LGI è data da valori leggermente borderline di biomarkers infiammatori, come ad esempio la proteina C-reattiva (PCR), il fibrinogeno, la IL-6, ma per alcuni autori anche di globuli bianchi, piastrine, molecole e proteine di adesione (E-selectine, ICAM-1, VCAM-1). Tuttavia, questa condizione non è ancora stata definita in maniera univoca, e la stessa scoping review su cui si basa la tesi ha riscontrato diverse definizioni e valori. Le concentrazioni dei markers infiammatori quali la PCR, l’albumina e la conta di leucociti possono subire grandi variazioni durante le risposte acute a infezioni, danni tissutali o condizioni sistemiche, ma questi reagenti o proteine di fase acuta sono anche stati presi in causa come potenziali marcatori di una condizione sistemica persistente e più subdola, che è appunto stata definita infiammazione di basso grado. Inoltre, adesso abbiamo a disposizione metodiche altamente sensibili per rilevare la proteina C-reattiva e altri marcatori, in modo da individuare la presenza di un’infiammazione di basso grado che non sarebbe stata rilevata in passato. Parlando di valori, diversi autori riportano PCR superiore a 3mg/L ma inferiore a 10mg/L come rappresentativi per la LGI, ma come accennato diversi sono i valori che vengono proposti per i differenti biomarkers.
Di recente è stato proposto un metodo combinato per la valutazione dell’infiammazione di basso grado, in base ai livelli plasmatici della PCR unito ai markers cellulari (conta leucocitica, conta piastrinica, rapporto granulociti/linfociti). L’utilizzo di tale metodo in trial futuri potrebbe rappresentare una condizione di partenza per definire questa condizione in maniera univoca. La LGI è riconosciuta fattore di rischio per alcune malattie croniche ed è stato ipotizzato che vi sia una relazione tra LGI e parodontite: da studi recenti è emerso come la parodontite possa contribuire allo stato infiammatorio di basso grado, ma anche che la stessa condizione possa essere un fattore di rischio per la parodontite e contribuire al legame della stessa con alcune condizioni e patologie sistemiche come le malattie cardiovascolari (Barbaresko, Koch, Schulze, & Nöthlings, 2013; Cecoro, Annunziata, Iuorio, Nastri, & Guida, 2020; Danesh et al., 2000).
Low-grade inflammation e la parodontite
La ricerca in Parodontologia si è concentrata anche sul potenziale contributo dell'infiammazione cronica di basso grado allo sviluppo di un fenotipo infiammatorio sistemico. La parodontite ha dimostrato di essere un fattore indipendente che contribuisce all'infiammazione sistemica attraverso i numerosi studi che mostrano pazienti parodontali con livelli più elevati di markers infiammatori. La parodontite è una malattia infettiva cronica, in cui l'effetto e la patogenesi sono dati da un processo infiammatorio locale continuo, ma anche una malattia in cui la disseminazione di mediatori infiammatori dal sito locale può provocare infiammazioni sistemiche e processi infiammatori in siti distanti. Le malattie infettive locali come la parodontite possono contribuire al cosiddetto "fenotipo iperinfiammatorio", ovvero condizioni genetiche ed un background predisponente all'infiammazione.
L’infiammazione di basso grado sistemica sembra essere influenzata dal tipo di microbioma orale, e infatti livelli maggiori di markers infiammatori sono presenti nei pazienti parodontali rispetto ai soggetti sani. I livelli circolanti di PCR sono maggiori nei pazienti affetti da parodontite, con valori che si aggirano tra i 2 e i 10 mg/L, coerenti con l’infiammazione sistemica di basso grado (Moutsopoulos & Madianos, 2006). Inoltre, anche i livelli di fibrinogeno e di globuli bianchi sembrano essere direttamente correlati alla profondità di sondaggio (PPD) e al livello di attacco clinico (CAL) (Gocke et al., 2014). Anche uno studio di Nibali et al. (Nibali et al., 2007) mostra come il numero di tasche parodontali patologiche sia direttamente correlato ad un aumento di globuli bianchi. Lo scopo dello studio era, infatti, quello di valutare i markers infiammatori e metabolici (leucociti, lipidi e glucosio) in soggetti con parodontite grave rispetto a soggetti sani, ei risultati hanno mostrato che entrambi i tipi di markers erano correlati alle condizioni parodontali del paziente. I pazienti con parodontite grave presentavano un'infiammazione di basso grado, definita come aumento del numero di neutrofili e linfociti, e stato dismetabolico, valutato attraverso livelli di HDL, LDL e glucosio. Inoltre, ciò che è emerso da questo studio è che c'era una relazione dose-dipendente.
Low grade inflammation e salute sistemica
La review su cui si basa la tesi ha incluso studi che valutassero il legame tra LGI, parodontite e salute sistemica. Ad oggi, infatti, l’infiammazione di basso grado è ritenuta un fattore di rischio per alcune malattie cardiovascolari, cerebrovascolari e neurodegenerative. Da quello che emerge dagli studi più significativi, la LGI è ritenuta un fattore di rischio per malattie cardiovascolari, disfunzione endoteliale, diabete e Alzheimer, e la parodontite, in grado di aumentare la LGI tramite l’incremento di PCR e interleuchine, può rappresentare un rischio indiretto di queste patologie sistemiche. Allo stesso modo, sembra che l’infiammazione di basso grado sia legate anche all’ictus e all’infarto miocardico acuto, e riporta come la terapia parodontale potrebbe essere coinvolta nel ridurre il rischio di queste patologie tramite la LGI. Lo studio di Kolb et al. (Kolb & Mandrup-Poulsen, 2010), nello specifico, suggerisce come i fattori di rischio principali per il diabete di tipo II (ipernutrizione, privazione del sonno, stile di vita sedentario) possano indurre una infiammazione di basso grado, la quale eventualmente può portare al diabete, nei casi in cui una predisposizione genetica e/o epigenetica compromette i meccanismi regolatori di infiammazione e stress metabolico. Nello studio di Danesh et al. (Danesh et al., 2000), invece, sono stati misurati 4 markers di infiammazione di basso grado: PCR, siero amiloide A, leucociti e albumina. Questi valori sono collegati tra loro e anche al rischio di patologie cardiovascolari ed sono presenti senza essere collegati ad altri fattori di rischio per le patologie cardiovascolari, suggerendo come la LGI possa contribuire anche a queste patologie. La LGI può dunque essere un fattore di rischio per alcune patologie sistemiche, e alcune patologie concomitanti, come la parodontite, possono contribuire alimentando l’infiammazione di basso grado (Holmstrup et al., 2017; Pink et al., 2015).
Conclusioni:
Dai dati di questa revisione esplorativa (fonte) emerge la possibilità di una correlazione tra patologie sistemiche e parodontite attraverso la LGI. Sono indubbiamente necessari trial clinici specifici a supporto di tale relazione, nonché una definizione più specifica ed esclusiva di low-grade inflammation che stabilisca range e valori soglia dei markers di infiammazione coinvolti. Sarebbero, vale a dire, necessari studi clinici osservazionali in cui siano comparati i livelli di marcatori della LGI e i parametri parodontali sia in pazienti affetti da parodontite sia in soggetti sani, con e senza patologie sistemiche concomitanti.
Letterature e letture suggerite
Barbaresko, J., Koch, M., Schulze, M. B., & Nöthlings, U. (2013). Dietary pattern analysis and biomarkers of low-grade inflammation: a systematic literature review. Nutr Rev, 71(8), 511-527. doi:10.1111/nure.12035
Cecoro, G., Annunziata, M., Iuorio, M. T., Nastri, L., & Guida, L. (2020). Periodontitis, Low-Grade Inflammation and Systemic Health: A Scoping Review. Medicina (Kaunas), 56(6). doi:10.3390/medicina56060272
Danesh, J., Whincup, P., Walker, M., Lennon, L., Thomson, A., Appleby, P., . . . Pepys, M. B. (2000). Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ, 321(7255), 199-204. doi:10.1136/bmj.321.7255.199
Gocke, C., Holtfreter, B., Misel, P., Grotevendt, A., Jablonowski, L., Nauck, M., & Kocher, T. (2014). Abdominal obesity modifies long-term associations between periodontitis and markers of systemic infammation. In: Elsevier.
Holmstrup, P., Damgaard, C., Olsen, I., Klinge, B., Flyvbjerg, A., Nielsen, C. H., & Hansen, P. R. (2017). Comorbidity of periodontal disease: two sides of the same coin? An introduction for the clinician. J Oral Microbiol, 9(1), 1332710. doi:10.1080/20002297.2017.1332710
Kolb, H., & Mandrup-Poulsen, T. (2010). The global diabetes epidemic as a consequence of lifestyle-induced low-grade inflammation. Diabetologia, 53(1), 10-20. doi:10.1007/s00125-009-1573-7
Moutsopoulos, N. M., & Madianos, P. N. (2006). Low-grade inflammation in chronic infectious diseases: paradigm of periodontal infections. Ann N Y Acad Sci, 1088, 251-264. doi:10.1196/annals.1366.032
Nibali, L., D'Aiuto, F., Griffiths, G., Patel, K., Suvan, J., & Tonetti, M. S. (2007). Severe periodontitis is associated with systemic inflammation and a dysmetabolic status: a case-control study. J Clin Periodontol, 34(11), 931-937. doi:10.1111/j.1600-051X.2007.01133.x
Pink, C., Kocher, T., Meisel, P., Dörr, M., Markus, M. R., Jablonowski, L., . . . Holtfreter, B. (2015). Longitudinal effects of systemic inflammation markers on periodontitis. J Clin Periodontol, 42(11), 988-997. doi:10.1111/jcpe.12473