A young Periodontist's contribution - Marzo 17, 2021
L’artrite reumatoide, patologia infiammatoria cronica, è considerata una patologia autoimmune, e come per molte patologie autoimmuni, l’eziologia è incerta e ritenuta essere multifattoriale. A livello sistemico nel paziente si innesca una risposta infiammatoria, che porta ad un maggior rischio di sviluppare altre patologie legate all’infiammazione cronica, come la parodontite. Viene quindi spontaneo chiedersi se i pazienti affetti da artrite reumatoide abbiano una maggiore incidenza di parodontite e se trattare la parodontite in questi pazienti porti a benefici sul decorso della patologia. A queste domande proveremo a rispondere analizzando la tesi della Dott.ssa Castagnoli.
Titolo della tesi: “Artrite reumatoide e malattia parodontale. Indagine epidemiologica e clinical trial randomizzato”
Autore della tesi: Dott.ssa Giulia Castagnoli
Università: Università di Pisa, Italia
Relatore: Professor F. Graziani
L’artrite reumatoide
L’Artrite reumatoide (AR) consiste in una patologia infiammatoria cronica in cui si assiste ad una progressiva poliartrite distruttiva ed un’autoimmunità sierologica. Viene considerata una sindrome clinica che tramite diverse tipologie di meccanismi infiammatori conducono verso un’infiammazione sinoviale persistente e un deterioramento alla cartilagine articolare e ossea, e, sebbene la sua caratteristica distintiva sia una poliartrite simmetrica, rappresenta una patologia sistemica e come tale può anche essere responsabile di manifestazioni extra articolari, come ad esempio a carico di cute, pericardio, sistema nervoso ecc.
L’incidenza annuale mondiale è stimata essere 40.9 casi ogni 100.000, la prevalenza pari a circa 0,5-1% della popolazione, con un rischio di circa tre volte maggiore per le donne.
Come per molte patologie autoimmuni, l’eziologia non è certa e si ipotizza essere multifattoriale, senza l’identificazione di un unico fattore causale, ma piuttosto una serie di fattori genetici e ambientali (Wasserman 2011). Tra i fattori ambientali ritroviamo un’infezione microbica con diversi microrganismi come P.Gingivalis, P. mirabilis e il virus Epstein-Barr (Song et al. 2013), che spesso precede l’esordio della patologia stessa, e il fumo, che ha effetti su incidenza, decorso e gravità dell’AR. A livello generale, si ritiene che L’AR sia innescata dall’esposizione dell’ospite ad un antigene artritogeno che porta all’instaurarsi di un’artrite acuta, con una reazione autoimmune continua che determina un danno articolare. A questo punto si instaura una produzione di auto-anticorpi a livello articolare, nello specifico il fattore reumatoide (FR) e gli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico (anti-CCP).
A Livello sistemico il paziente affetto da AR avrà una risposta infiammatoria sistemica, come mostrano i livelli di VES, PCR, IL-6 e TNF-α. Da questo risulta chiaro che i pazienti affetti da AR abbiano un rischio maggiore di sviluppare altre patologie legate all’infiammazione sistemica cronica, ad esempio la parodontite e la cardiopatia ischemica.
La prevalenza della parodontite nei pazienti affetti da artrite reumatoide
Uno degli obiettivi dello studio oggetto della tesi della Dott.ssa Castagnoli era quello di valutare la prevalenza della parodontite nei pazienti affetti da AR e descrivere il profilo sierologico in relazione ad un gruppo controllo sano a livello parodontale ma affetto da AR.
Quello che emerge dallo studio di prevalenza è che il valore complessivo è in accordo con i dati dello studio di Eke et al. del 2012 (47,2%), ma considerando solo la prevalenza della parodontite severa, ci sono notevoli differenze: 31% contro 8,5%. Questo dato, in accordo con altri studi epidemiologici su pazienti affetti da AR, indicherebbe una maggior frequenza di gravità, seppur a parità di prevalenza anche nei soggetti affetti da AR (Mercado et al. 2001; Pischon et al. 2008).
Un altro dato interessante e in accordo con altri studi (Mikuls et al 2014) è una maggior presenza di soggetti con anticorpi anti-CCP nei pazienti affetti anche da parodontite rispetto ai controlli, che indica che nei pazienti affetti da AR, l’incidenza della parodontite è maggiore quando presentano questi anticorpi (62% vs 33%).
L’impatto della terapia parodontale sui parametri clinici e sierologici dell’artrite reumatoide
Altro scopo della tesi della Dott.ssa Castagnoli era valutare un possibile effetto benefico della terapia parodontale non chirurgica sui valori clinici e sierologici dell’artrite reumatoide.
Da una meta-analisi del 2014 (Kaur et al. 2014) che ha analizzato i dati di miglioramento dei parametri clinici e sierologici dell’AR dopo terapia parodontale, è emerso che con i dati presenti al momento si può solo osservare un miglioramento del punteggio di DAS28, un indice dell’attività della malattia, così come avviene nel trial alla base della tesi, nel quale si può anche osservare un miglioramento delle attività motorie e manuali che in genere sono compromesse dall’artrite reumatoide, valutato attraverso un questionario.
Relativamente ai valori di PCR, VES e TNF-α, non sono stati riscontrati cambiamenti statisticamente significativi, nonostante in letteratura esistano studi che invece hanno correlato positivamente la terapia parodontale non chirurgica con una riduzione dei valori sierici di tali markers (Ribeiro, Leão & Novaes 2005; Paraskevas, Huizinga & Loos 2008).
Non è noto se la attuale evidenza in merito sia influenzata dai piccoli campioni degli studi clinici presenti o all’effetto benefico che hanno i farmaci assunti dai pazienti affetti da AR sull’infiammazione sistemica. Infatti, i pazienti del presente trial erano in terapia farmacologica con DMARDs e FANS o corticosteroidi, che riducono l’infiammazione e inibiscono le proteine pro-infiammatorie, modulando l’intensità dell’AR, e anche prima della terapia parodontale non vi erano differenze tra chi era affetto da parodontite e chi no, al contrario di quanto riportato da altri studi in merito (Nilsson & Kopp 2008; Susanto et al. 2013).
Conclusioni
Per riassumere i dati emersi da questa analisi, i pazienti affetti da AR sembrano avere la stessa prevalenza di parodontite della popolazione generale, ma con una maggiore severità di malattia; la terapia parodontale, inoltre, sembra determinare un miglioramento nell’indice di attività dell’artrite reumatoide, anche senza determinare modifiche significative a livello sierologico, e ciò viene percepito anche dagli stessi pazienti, i quali riescono ad eseguire con più facilità le quotidiane attività manuali e motorie.
Campioni di studio maggiori e follow-up più lunghi sono necessari per chiarire gli effetti del trattamento parodontale su questi pazienti.
Bibliografia e letture consigliate
Eke, P.I., Dye, B.A., Wei, L., Thornton-Evans, G.O., Genco, R.J. & CDC Periodontal Disease Surveillance workgroup: James Beck (University of North Carolina, Chapel Hill, USA), Gordon Douglass (Past President, American Academy of Periodontology), Roy Page (University of Washin. (2012a) Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. Journal of dental research, 91, 914–20.
Kaur, S., Bright, R., Proudman, S.M. & Bartold, P.M. (2014) Does periodontal treatment influence clinical and biochemical measures for rheumatoid arthritis? A systematic review and meta-analysis. Seminars in arthritis and rheumatism, 44, 113–22
Mercado, F.B., Marshall, R.I., Klestov, A.C. & Bartold, P.M. (2001) Relationship between rheumatoid arthritis and periodontitis. Journal of periodontology, 72, 779–87.
Mikuls, T.R., Payne, J.B., Yu, F., Thiele, G.M., Reynolds, R.J., Cannon, G.W., Markt, J., McGowan, D., Kerr, G.S., Redman, R.S., Reimold, A., Griffiths, G., Beatty, M., Gonzalez, S.M., Bergman, D.A., Hamilton, B.C., Erickson, A.R., Sokolove, J., Robinson, W.H., Walker, C., Chandad, F. & O’Dell, J.R. (2014) Periodontitis and Porphyromonas gingivalis in Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatology, 66, 1090–1100.
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Pischon, N., Pischon, T., Kröger, J., Gülmez, E., Kleber, B.-M., Bernimoulin, J.-P., Landau, H., Brinkmann, P.-G., Schlattmann, P., Zernicke, J., Buttgereit, F. & Detert, J. (2008) Association among rheumatoid arthritis, oral hygiene, and periodontitis. Journal of periodontology, 79, 979–86.
Ribeiro, J., Leão, A. & Novaes, A.B. (2005) Periodontal infection as a possible severity factor for rheumatoid arthritis. Journal of clinical periodontology, 32, 412–6
Song, L., Yangsheng, Y., Yinshi, Y., Zhixin, Z. & Kaihong, S. (2013) Microbial Infection and Rheumatoid Arthritis. Journal of clinical & cellular immunology
Susanto, H., Nesse, W., Kertia, N., Soeroso, J., Huijser van Reenen, Y., Hoedemaker, E., Agustina, D., Vissink, A., Abbas, F. & Dijkstra, P.U. (2013) Prevalence and severity of periodontitis in Indonesian patients with rheumatoid arthritis. Journal of periodontology, 84, 1067–74.
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