Trattamento chirurgico ricostruttivo dei difetti perimplantari

 

Di Andrea Roccuzzo^1,2, presentato da Mario Romandini³

¹ Dipartimento di Parodontologia, Scuola di Odontoiatria, Università di Berna, Berna, Svizzera

² Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale, Copenhagen University Hospital (Rigshospitalet), Copenhagen, Danimarca

³ Gruppo di ricerca ETEP (Etiology and Therapy of Periodontal and Peri-implant Diseases), Università Complutense, Madrid, Spagna

ABSTRACT

La perimplantite rappresenta oggi la preoccupazione più considerevole per molti dentisti a causa del suo effetto dannoso sulla longevità dell'impianto. A causa della limitata efficacia degli approcci non chirurgici, sono stati proposti diversi interventi chirurgici.

Il presente rapporto descrive il trattamento chirurgico di un impianto posizionato nella mandibola posteriore affetta da perimplantite. Dopo il sollevamento del lembo, la degranulazione dei tessuti molli e la decontaminazione della superficie dell'impianto, il difetto intraosseo è stato riempito con DBBM-C. Dopo la guarigione, il paziente è stato arruolato in un programma di supporto individualizzato (SPT) parodontale/peri-implantare ed è stato seguito fino a 1 anno.

Questa presentazione del caso riporta, passo dopo passo, tutti gli aspetti diagnostici e chirurgici, fornendo al lettore una panoramica di questa particolare modalità di trattamento.

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In PerioArena di questo numero ho il privilegio di presentare un caso del Dr. Andrea Roccuzzo dell'Università di Berna. La maggior parte di voi conosce già Andrea per i suoi importanti contributi scientifici negli ultimi anni. Nonostante la sua giovane età, ha già contribuito al mondo dell’implantologia e della parodontologia con ricerche pubblicate in alcune delle riviste odontoiatriche di maggior impatto. Inoltre, è anche un clinico elegante, che apprezzerete sicuramente guardando questo case report.

Per me, prima di essere un collega, Andrea è un vero amico. Ci siamo incontrati molto prima di decidere di approfondire la nostra formazione in Parodontologia, come due studenti universitari in Odontoiatria, ad un evento della Società Italiana degli Studenti di Odontoiatria a Roma. Fin dall'inizio, ci siamo sentiti come se saremmo stati amici per tutta la vita. Una delle caratteristiche di Andrea? È un vero gentiluomo. [E, naturalmente, è un tifoso della Juventus (che potrebbe diventare un criterio di inclusione per essere invitato alla PerioArena…)]

In questa PerioArena, Andrea presenterà la (altrettanto) elegante chirurgia rigenerativa di un caso di perimplantite da lui curato a Berna. Alla fine del suo case report, troverete, come sempre, una breve sezione "Domande e risposte", che fornisce una migliore visione di alcuni dettagli tecnici specifici di questo caso particolare.

È ora di dare la parola ad Andrea per aver presentato il suo caso!

Mario Romandini

1. Presentazione e gestione del caso

Un paziente di sesso maschile di 65 anni è stato inviato nel febbraio 2020 al Dipartimento di Parodontologia dell'Università di Berna, in Svizzera, dal suo dentista privato. Era stato riabilitato nel luglio 2009 con un impianto a livello dei tessuti (Institut Straumann AG, Basilea Svizzera) nella regione 36, che supportava una corona dentale fissa cementata (SUC) a unità singola. Il SUC in metallo-ceramica è stato cementato in modo permanente con un cemento vetroionomerico (3M™ ESPE Ketac™ Cem, Seefeld, Germania). Sfortunatamente, all'impianto 36 era stata diagnosticata una perimplantite dal dentista di riferimento nel corso della regolare terapia di supporto.

Il paziente era in buona salute generale, non fumava e mostrava un buon livello di controllo della placca.

All'esame clinico, segni di perimplantite (ovvero aumento della profondità di sondaggio della tasca con sanguinamento concomitante al sondaggio e suppurazione) associati a segni radiografici di progressiva perdita ossea marginale perimplantare (rispetto alla radiografia post-carico a 1 anno) sono stati rilevati sull'aspetto mesiale dell'impianto (Figura 1-2). Il SUC supportato dall'impianto era stato cementato in modo permanente e non poteva essere rimosso. La principale lamentela del paziente è stata quella di trattare l'impianto interessato ma senza rimuovere la ricostruzione per motivi finanziari.

2. Fase pre-chirurgica

Le istruzioni per l'igiene orale sono state fornite e rafforzate 8 settimane prima dell'intervento chirurgico. Inoltre è stata effettuata una singola seduta di terapia non chirurgica consistente nel debridement delle superfici perimplantari in anestesia locale mediante curette in fibra di carbonio. Dopo il debridement meccanico, le tasche intorno agli impianti sono state risciacquate con soluzione salina sterile.

3. Procedura chirurgica

In anestesia locale, l'accesso alla superficie perimplantare infetta è stato ottenuto mediante un lembo a tutto spessore. Al fine di evitare incisioni verticali di rilascio ma per consentire un accesso chirurgico ottimale al difetto perimplantare, è stata eseguita un'incisione alla base della papilla tra i denti 34 e 35, seguita da un'incisione intrasulculare che è stata estesa distalmente alla regione dell'impianto. Di conseguenza, dopo il sollevamento del lembo solo sull'aspetto buccale del difetto, tutto il tessuto di granulazione è stato accuratamente rimosso con curette in titanio dedicate e la decontaminazione della superficie dell'impianto è stata implementata utilizzando un Chitosan Brush sotto irrigazione in alternativa a clorexidina digluconato e soluzioni saline. Successivamente, è stato applicato un minerale osseo bovino deproteinizzato con collagene al 10% (DBBM-C) (Bio-Oss Collagen, Geistlich, Wolhusen, Svizzera), inumidito in soluzione fisiologica sterile, per riempire il difetto intraosseo a 3 pareti. Infine, il lembo è stato riposizionato coronalmente e fissato con punti di sutura per garantire una procedura di guarigione non sommersa (Figura 2-3).

4. Cura post-chirurgica

Al paziente è stato prescritto di prendere 1 g di amoxicillina e acido clavulanico due volte al giorno per 6 giorni, a partire da 1 ora prima dell'intervento, e analgesici non steroidei, se necessario. Immediatamente dopo l'intervento, il paziente ha applicato impacchi di ghiaccio sull'area trattata, ed è stato raccomandato di tenerli in posizione per almeno 4 ore. Al paziente è stato consigliato di interrompere lo spazzolamento dei denti e di evitare traumi al sito dell'intervento per 3 settimane. È stato anche istruito ad usare il risciacquo allo 0,2% di clorexidina digluconato per 1 min tre volte al giorno per lo stesso periodo di tempo. Il paziente è stato visto dopo 7 giorni e poi settimanalmente per il primo mese per monitorare la guarigione. Le suture sono state rimosse dopo 14 giorni. Dopo la fase di guarigione, il paziente è stato inserito in un programma SPT personalizzato con un intervallo di richiamo di 3 mesi per il primo anno.

5. Follow-up a 1 anno

Alla visita di follow-up a 1 anno (Figura 4), il paziente ha presentato una risoluzione completa della malattia peri-implantare (cioè definita come PPD ≤5 mm, assenza di sanguinamento/suppurazione al sondaggio e nessuna ulteriore perdita ossea). Clinicamente, è stata rilevata una PPD fino a 4 mm senza sanguinamento concomitante al sondaggio (BoP) o suppurazione associata a un sostanziale riempimento del difetto osseo peri-implantare.

6. Discussione

Nell'ultimo decennio, l'interesse scientifico per il trattamento chirurgico delle peri-implantiti, soprattutto a causa della limitata efficacia complessiva degli approcci non chirurgici (Roccuzzo et al. 2020), è drammaticamente aumentato, come dimostra l'elevato numero di pubblicazioni (Roccuzzo et al. 2021). Tuttavia, al momento, non è possibile trarre una conclusione definitiva su quale debba essere considerato il "miglior protocollo chirurgico" (Tomasi et al. 2019). Il protocollo chirurgico presentato mirava a ricreare le condizioni che favoriscono la ri-osseointegrazione e a limitare la recessione post-operatoria dei tessuti molli. A tal fine, è stato eseguito un lembo a tutto spessore sollevato solo sul lato buccale, per accedere alla superficie implantare contaminata. In seguito, è stata eseguita un'attenta degranulazione dei tessuti molli peri-implantari utilizzando apposite Ti-curette e la decontaminazione con uno spazzolino in chitosano. Una delle questioni ancora aperte è se la guarigione sommersa sia preferibile dopo interventi chirurgici ricostruttivi. Questo argomento è stato recentemente studiato in una serie di casi prospettici di 12 mesi su 15 pazienti riabilitati con 27 impianti dentali da Monje e coautori (Monje et al. 2020). Il vantaggio di questo approccio sarebbe quello di ottenere la chiusura primaria della ferita e promuovere la guarigione asettica.

D'altra parte, il protocollo applicato implicava una guarigione non sommersa principalmente per diminuire il disagio post-operatorio, la complessità generale e il tempo di trattamento. Tuttavia, indipendentemente dalle modalità di guarigione, l'importanza di creare uno spesso sigillo dei tessuti molli peri-implantari è stata ampiamente sottolineata in letteratura come un aspetto cruciale per ottenere il successo del trattamento (Roccuzzo et al. 2017, 2020; Monje et al. 2020). Pertanto, i medici dovrebbero valutare attentamente la qualità dei tessuti molli peri-implantari prima degli interventi chirurgici ricostruttivi.

Per quanto riguarda il materiale da innesto utilizzato, è stato scelto un DBBM-C principalmente per le sue migliori proprietà di manipolazione (cioè adesione ottimale al sito, adattamento alla morfologia del difetto, stabilità dell'innesto a lungo termine a causa del basso tasso di riassorbimento) rispetto ad altri materiali granulari (Araújo et al. 2010; Sculean et al. 2005; Mercado et al. 2018).

Oltre ai dettagli chirurgici che potrebbero avere un impatto sugli esiti a breve termine, la crescente evidenza sull'efficacia a lungo termine (cioè > 5 anni di follow-up) degli interventi chirurgici di peri-implantite sia con approcci resettivi (Berglundh et al. 2018, Heitz-Mayfield et al. 2018) che ricostruttivi (Roccuzzo et al. 2017; Isehed et al. 2018), ha sottolineato l'importanza dell'iscrizione e adesione dei pazienti ad un programma SPT personalizzato per mantenere i risultati positivi a breve termine (Roccuzzo et al. 2018). Nel caso presentato, il paziente ha esibito punteggi di placca e sanguinamento ottimali durante l'intero periodo di osservazione fino a 12 mesi, il che potrebbe indirettamente dimostrare la loro importanza per mantenere risultati stabili.

7. Conclusioni

La perimplantite non è un reperto raro nella popolazione. Pertanto, una diagnosi precoce e corretta è fondamentale per trattare con successo questa condizione patologica. Il presente report descrive il trattamento chirurgico di un impianto affetto da peri-implantite con un approccio ricostruttivo non sommerso. Un anno dopo il trattamento, è stata osservata la completa risoluzione della malattia associata alla soddisfazione del paziente.

 Conflitto d'interesse: Gli autori non hanno interessi finanziari, direttamente o indirettamente, nei prodotti o nelle informazioni presentate in questo articolo. A.R. è il beneficiario di una borsa di studio di 3 anni della Fondazione di ricerca clinica (CFR) per la promozione della salute orale, Brienz, Svizzera.

"Sezione "Domande e Risposte

1. Supponendo una decontaminazione meticolosa della superficie implantare, pensa che nei difetti intraossei contenuti, l'uso di un biomateriale sia sempre obbligatorio?

Il razionale alla base dell'applicazione di un biomateriale in un difetto intraosseo peri-implantare è tratto dalla chirurgia parodontale: infatti, è stato ampiamente dimostrato che nei casi di difetti infraossei in sede dentale, l'applicazione di biomateriali porta a migliori risultati clinici (cioè guadagno di CAL e riduzione della PPD) rispetto a una procedura di debridement a cielo aperto che valorizza in alcuni casi la rigenerazione parodontale. Di conseguenza, sembra plausibile che l'applicazione di un innesto osseo all'interno di un difetto peri-implantare possa favorire la guarigione, limitando il rischio di collasso del lembo e migliorando la ri-osseointegrazione, che è l'obiettivo finale di una procedura ricostruttiva.

2. Potrebbe condividere i suoi criteri per decidere quando aggiungere una membrana ed eseguire la guarigione sommersa quando si esegue la chirurgia rigenerativa dei casi di peri-implantite?

La decisione di eseguire la guarigione sommersa è legata principalmente a tre aspetti:

1. Presenza di un difetto intraosseo peri-implantare con potenziale rigenerativo

2. Presenza di una ricostruzione avvitata che permette, dopo la fase di guarigione, una riconnessione della protesi

3. Presenza di almeno 2 mm di mucosa cheratinizzata peri-implantare (KT)

Se tutte queste condizioni sono soddisfatte e il paziente accetta di rimanere almeno 8 settimane senza la protesi, la guarigione sommersa potrebbe essere un'opzione di trattamento affidabile. In questo caso, l'uso di una membrana barriera per stabilizzare le particelle dell'innesto ed evitare la crescita delle cellule epiteliali può essere utilizzato. Tuttavia, bisogna sottolineare che attualmente non ci sono prove sulla superiorità di un trattamento ricostruttivo con l'applicazione di una membrana barriera.