პერიიმპლანტური დეფექტების ქირურგიული რეკონსტრუქცია

---

„პერიოარენის“ ამ გამოცემაში მაქვს პატივი, წარმოგიდგინოთ ანდრეა როკუცოს კლინიკური შემთხვევა. ბევრი თქვენგანი უკვე კარგად იცნობს ანდრეას, იგი ბერნის უნივერსიტეტში მოღვაწეობს და ბოლო რამდენიმე წელია აქტიურად გვიზიარებს თავის სამეცნიერო კვლევებს. მიუხედავად იმისა, რომ ჯერ ახალგაზრდაა, ანდრეამ უკვე არაერთი სტატია გამოაქვეყნა იმპლანტების და პერიიმპლანტიტების შესახებ სხვადასხვა გავლენიან სტომატოლოგიურ ჟურნალში. ამას გარდა, ის შესანიშნავი კლინიცისტიც გახლავთ, რაშიც ამ კლინიკური შემთხვევის განხილვის შემდეგ თავად დარწმუნდებით.

ჩემთვის, პირველ რიგში, ანდრეა ნამდვილი მეგობარია, შემდეგ კი - კოლეგა. ერთმანეთი რომში, სტუდენტ სტომატოლოგთა იტალიური საზოგადოების ღონისძიებაზე გავიცანით, მაშინ ჯერ კიდევ სტუდენტები ვიყავით და პაროდონტოლოგობა არ გვქონდა გადაწყვეტილი. გაცნობისთანავე ისეთი გრძნობა დაგვეუფლა, თითქოს მთელი ცხოვრება ვმეგობრობდით. გინდათ დაგისახელოთ ანდრეას ერთ-ერთი საუკეთესო თვისება? - იგი ჭეშმარიტი ჯენტლმენია. (და, ცხადია, ისიც, რომ იუვენტუსის გულშემატკივარია - სწორედ ამის გამო მოვიწვიეთ „პერიოარენაში.“)

„პერიოარენის“ ამ გამოშვებაში ანდრეა განიხილავს ბერნში ჩატარებულ პერი-იმპლანტიტის რეგენერაციულ ოპერაციას. კლინიკური შემთხვევის განხილვის შემდეგ შეგხვდებათ “კითხვა-პასუხის” განყოფილება, სადაც კიდევ უფრო დეტალურად გაეცნობით ტექნიკურ საკითხებს.

მარიო რომანდინი

1. კლინიკური შემთხვევის წარდგენა და მენეჯმენტი

2020 წლის თებერვალში, შვეიცარიაში, ბერნის უნივერისტეტის პაროდონტოლოგიის განყოფილებაში 65 წლის მამაკაცმა მოგვმართა. იგი ჩვენთან პირადმა სტომატოლოგმა გადმოამისამართა. პაციენტმა 2009 წელს 36 კბილის მიდამოში ჩაისვა შტრაუმანის ფირმის შვეიცარიული იმპლანტი და გაიკეთა გვირგვინი. მეტალო-კერამიკის გვირგვინი დაცემენტდა მინა-იონომერული ცემენტით (3M, გერმანია). სამწუხაროდ, შემანარჩუნებელი თერაპიის ეტაპზე სტომატოლოგმა 36 მიდამოში დასვა პერიიმპლანტიტის დიაგნოზი.

პაციენტი იყო პრაქტიკულად ჯანმრთელი, არამწეველი და გამოირჩეოდა პირის ღრუს კარგი ჰიგიენით.

გამოკვლევისას აღმოჩენილი იყო პერიიმპლანტიტის ნიშნები (გაზრდილი ზონდირების სიღრმე, თანმხლები სისხლდენით და ჩირქდენით), იმპლანტის მედიალურ ნაწილში პერი-იმპლანტური მარგინალური ძვლის პროგრესიერბადი დაშლა (შედარებული იყო ერთი წლის წინანდელ რენტგენოლოგიურ სურათს) (სურ. 1-2). იმპლანტზე არსებული გვირგვინი დაცემენტებული იყო მუდმივად და ვერ ხდებოდა მისი მოხსნა. პაციენტის ძირითადი მოთხოვნა იყო დაზიანებული იმპლანტის ისე მკურნალობა, რომ არ მოეხსნათ მუდმივი გვირგვინი; მოთხოვნა ფინანსური მიზეზებით იყო განპირობებული.

2. პრე-ოპერაციული ფაზა

ოპერაციამდე 8 კვირით ადრე პაციენტს ჩაუტარდა პირის ღრუს ჰიგიენის ინსტრუქცია. აგრეთვე, ლოკალური ანესთეზიით ქვეშ ერთ ვიზიტში გაკეთდა არაქირურგიული თერაპია, რომლის დროსაც მოხდა ნახშირბად-ბოჭკოვანი კურეტებით იმპლანტის ზედაპირის გასუფტავება. მექანიკური გასუფთავების შემდეგ იმპლანტის გარშემო არსებული ჯიბეები გამოირეცხა სტერილური ფიზიოლოგიური ხსნარით.

3. ქირურგიული პროცედურა

ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ იმპლანტის დაინფიცირებულ ზედაპირთან წვდომა შესრულდა სრული ნაფლეთის აშრევებით. ვერტიკალური გამათავისუფლებელი განაკვეთების თავიდან აცილების  მიზნით, მაგრამ ოპტიმალური ქირურგიული წვდომისათვის დვრილების აშრევება მოხდა 34 და 35 კბილების მიდამოში, შემდეგ იმპლანტის მიდამოში გაკეთდა ღარშიდა განაკვეთი. შესაბამისად, დეფექტის მხოლოდ ლოყისკენა ზედაპირიდან აშრევებული ნაფლეთის აწევის შემდეგ, მთელი გრანულაციური ქსოვილი ფრთხილად მოცილდა სპეციალური ტიტანის კურეტებით, იმპლანტის ზედაპირის დეკონტამინაცია მოხდა ხიტოზანის ჯაგრისით და ქლორჰექსიდინისა და ფიზიოლოგიური ხსნარით გამორეცხვით. შემდეგ, სტერილურ ფიზიოლოგიურ ხსნარში დატენიანებული 10 %-იანი კოლაგენის შემცველი ხარის ძვლის დეპროტეინიზებული მინერალით  (DBBM-C) (Bio-Oss Collagen, Geistlich, Wolhusen, Switzerland) შეივსო სამკედლიანი ძვალშიდა დეფექტი. საბოლოოდ, მოხდა ნაფლეთის კორონალურად რეპოზიცია და ნაკერებით დაფიქსირება (სურ. 2-3).

4. პოსტ-ოპერაციული მოვლა

პაციენტს დაენიშნა 1 გრ. ამოქსიცილინი და კლავულანური მჟავა დღეში ორჯერ, 6 დღის განმავლობაში, რისი მიღებაც დაიწყო ოპერაციამდე ერთი საათით ადრე; ასევე არასტეროიდული ტკივილგამაყუჩებელი, საჭიროების მიხედვით. ოპერაციის დასრულებისთანავე, ნამკურნალებ მიდამოში დაუყოვნებლივ მოთავსდა ყინული. პაციენტს მიეცა რჩევა მომდევნო 4 საათის განმავლობაში მომხდარიყო ყინულის აპლიკაცია. გარდა ამისა, რეკომენდებული იყო კბილების გახეხვის შეწყვეტა 3 კვირის განმავლობაში, რომ თავიდან აეცილებინათ ნამკურნალები ადგილის ტრავმირება. დაენიშნა 0.2% ქლორჰექსიდინის დიგლუკონატის სავლების გამოვლება 1 წუთის განმავლობაში დღეში სამჯერ ერთსა და იმავე დროს. შეხორცების პროცესის კონტროლის მიზნით პაციენტის საკონტროლო ვიზიტი დაინიშნა 7 დღის მერე და შემდეგ ყოველკვირეულად, ერთი თვის განმავლობაში. შეხორცების ფაზის შემდეგ პაციენტი იმყოფებოდა შემანარჩუნებელ ინდივიდუალურ თერაპიაზე, დადიოდა სამთვიანი ინტერვალებით, პირველი წლის განმავლობაში.

5. 1 წლის შედეგი

1 წლის შემდეგ (სურ. 4) პაციენტი მთლიანად განიკურნა პერიიმპლანტიტისგან (მაგ: ზონდირების სიღრმე < 5მმ, სისხლდენის და ჩირქდენის გარეშე, აღარ აღინიშნებოდა ძვლის დაშლა). კლინიკურად, პაროდონტული ჯიბის ზონდირების სიღრმე 4მმ-მდე სისხლდენის და ჩირქდენის გარეშე, ასევე იმპლანტის გარშემო გამოვლინდა ძვლის მნიშვნელოვანი რეგენერაცია.

6. განხილვა

 

პერიიმპლანტიტის ქირურგიულ მკურნალობასთან დაკავშირებული ინტერესმა ბოლო ათწლეულში საკმაოდ იმატა და ეს დიდწილად განაპირობა არაქირურგიული მკურნალობის წარუმატებლობამ. ამ გარემოებას ადასტურებს არაერთი სამეცნიერო პუბლიკაცია (Roccuzzo et al. 2020). მიუხედავად ამისა, ამ ეტაპზე არ არსებობს  საბოლოო დასკვნა, რომელიც მიგვითითებს მკურნალობის რომელი ქირურგიული პროტოკოლი ითვლება საუკეთესოდ (Tomasi et al.2019). აღნიშნული ქირურგიული პროტოკოლის მიზანი არის რეოსტეოინტეგრაციისთვის ხელშემწყობი პირობების შექმნა და პოსტოპერაციული რბილი ქსოვილების რეცესიის შემცირება. ამიტომ, დაინფიცირებულ იმპლანტთან მისადგომად, სრული ნაფლეთის აშრევდა მხოლოდ ლოყისკენა მხარეს მოხდა. შემდგომ ჩატარდა პერიიმპლანტური მიდამოდან გრანულაციური ქსოვილის ტიტანის კურეტებით მოცილება და ხიტოზანის ჯაგრისით დეკონტამინაცია. კვლავ ღიად რჩება საკითხი - რეკონსტრუქციული ქირურგიული ჩარევის შემდეგ ღირს თუ არა იმპლანტის ნაფლეთით ისევ სრული დახურვა. ეს საკითხი ახლაც განიხილება, სულ ცოტა ხნის წინ, მონჟე და მისი თანაავტორები 12 თვის განმავლობაში იკვლევდნენ 15 პაციენტს 27 იმპლანტით (Monje et.al. 2020). ამ მიდგომის  დადებით მხარეს წარმოადგენს ჭრილობის პირველადი დახურვა და ასეპტიკური შეხორცების უზრუნველყოფა.

მეორე მხრივ, ზემოთ მოცემული პროტოკოლი (როდესაც იმპლანტი არ იხურება მთლიანად) გულისხმობს პოსტოპერაციული დისკომფორტის, ზოგადი სირთულეებისა და მკურნალობის დროის შემცირებას. მიუხედავად ამისა, განურჩევლად შეხორცების მეთოდებისა, მკურნალობის წარმატებულობაში გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება სქელი პერიიმპლანტური ქსოვილების შექმნას, როგორც ეს ლიტერატურაშია აღწერილი (Roccuzzo et al. 2017, 2020; Monje et al. 2020). ამიტომ, ქირურგიულ მანიპულაციამდე, ექიმებმა ძალიან დიდი სიზუსტით უნდა შეაფასონ პერიიმპლანტური ქსოვილების ხარისხი.

გრაფტული მასალის შერჩევისას, უპირატესობა მიენიჭა DBBM-C-ს, სხვა მასალებთან შედარებით მასთან უფრო მოსახერხებელი მუშაობის გამო (მაგ: საოპერაციო მიდამოში კარგი ადჰეზია, დეფექტის მორფოლოგიასთან თავსებადობა, ხანგრძლივი სტაბილურობა დაბალი სისწრაფით რეზორბციის გამო) (Araujo et al. 2010; Sculean et al. 2005; Mercado et al. 2018).

ქირურგიული დეტალების გარდა, (რაც მოკლევადიან შედეგზე ახდენს გავლენას), დადგინდა, რომ გრძელვადიან პერსპექტივაში (5 წელი და მეტი) პერი-იმპლანტიტის ქირურგიულ წარმატებაზე (როგორც რეზექციული, ასევე რეკონსტრუქციული) გავლენას ახდენს პაციენტის ჩართულობა შემანარჩუნებელ თერაპიაში. სტატიაში აღწერილ კლინიკურ შემთხვევაში, 12 თვის განმავლობაში პაციენტს აღენიშნებოდა ნადებისა და სისხლდენის მაჩვენებლების ოპტიმალური დონე, რაც აუცილებელ პირობას წარმოადგენს სტაბილური შედეგის მიღწევისათვის.

7. შეჯამება

 

პერიიმპლანტიტი საკმაოდ გავრცელებული პრობლემაა. ამიტომ, ადრეული და სწორი დიაგნოსტირება პათოლოგიის წარმატებით მართვის გადამწყვეტი ფაქტორია. ამ კლინიკურ შემთხვევაში აღწერილია პერი-იმპლანტიტის მკურნალობა იმპლანტის სრულად დაფარვის გარეშე რეკონსტრუქციული მკურნალობის მიდგომით. მკურნალობიდან ერთი წლის შემდეგ დაავადების სრულ კურიპებასთან ერთად პაციენტის კმაყოფილებაც გამოვლინდა.

ინტერესთა კონფლიტქი: ავტორებს არ აქვთ არანაირი პირდაპირი თუ ირიბი ფინანსური ინტერესი სტატიაში გამოქვეყნებულ პროდუქციასთან და ინფორმაციასთან დაკავშირებით. ანდრეა როკუცო იღებს სამწლიან სტიპენდიას შვეიცარიის კლინიკური კვლევის ორგანიზაციიდან, პირის ღრუს ჯანმრთელობის პოპულარიზაციისათვის.

კითხვა-პასუხი:

1.როგორ ფიქრობთ, იმპლანტის დეკონტამინაციის დროს არსებული ძვალშიდა დეფექტის არსებობისას ბიომასალის გამოყენება ყოველთვის სავალდებულოა?

პერიიმპლანტური ძვალშიდა დეფექტის ბიომასალით შევსების ლოგიკური საფუძველი მომდინარეობს პაროდონტული ქირურგიიდან: დიახ, ფართოდ ნაჩვენებია, რომ კბილის ზედაპირზე ძვალშიდა დეფექტების არსებობისას, ბიომასალის გამოყენებას უკეთესი შედეგი აქვს (მაგ: კლინიკური მიმაგრების აღდგენა, ზონდირების სიღრმის შემცირება), ვიდრე ჭრილობის ღია ნაფლეთოვანი დამუშავების პროცედურას, რომელიც მხოლოდ ზოგიერთ კლინიკურ შემთხვევაში ახდენს პაროდონტის ქსოვილების რეგენერაციას. შესაბამისად, თვალსაჩინოა, რომ ძვლის გრაფტის შეტანა იმპლანტის ირგვლივი დეფექტის ადგილას ხელს უწყობს შეხორცების პროცესს, ამცირებს ნაფლეთის კოლაფსის რისკს, აძლიერებს რეოსტეოინტეგრაციას, რაც რეკონსტრუქციული პროცედურის ძირითად მიზანს წარმოადგენს.

2.შეგიძლიათ დაგვისახელოთ ის კრიტერიუმები, თუ რა კრიტერიეუმების მიხედვითაც წყვეტთ პერიიმპლანტიტების დროს გამოიყენოთ მემბრანა და მთლიანად დახუროთ იმპლანტი და ამ გზით ჩაატაროთ რეგენერაციული ოპერაცია?

გადაწყვეტილება გავაკეთო თუ არა იმპლანტის სრული დახურვა შემდეგი სამი ასპექტის გათვალისწინებით ხდება:

1. ძვალშიდა პერიიმპლანტური დეფექტის არსებობა, რომელსაც აქვს რეგენერაციის პოტენციალი;
2. ჭანჭიკოვანი ორთოპედიული სუპრაკონსტუქციის არსებობა, რაც შეხორცების ფაზის შემდეგ ორთოპედიული კონსტრუქციის ხელახლა ფიქსაციის საშუალებას იძლევა;
3. სულ მცირე 2მმ-ის პერიიმპლანტური კერატინიზებული ლორწოვანის არსებობა

თუ ყველა ეს კრიტერიუმი დამაკმაყოფილებელია და პაციენტი თანახმაა 8 კვირა მაინც იყოს ორთოპედიული კონსტრუქციის გარეშე, იმპლანტის სრული დახურვა სანდო მკურნალობის ვარიანტია. ასეთ შემთხვევაში შეიძლება გამოვიყენოთ ბარიერული მემბრანა გრაფტის ნაწილაკების სტაბილიზაციისთვის და ეპითელური უჯრედების ჩაზრდის თავიდან აცილების მიზნით. მიუხედავად ამისა, ხაზგასმით უნდა ითქვას, რომ დღეისათვის არ არსებობს არცერთი მტკიცებულება ბარიერული მემბრანით ჩატარებული რეკონსტრუქციული ქირურგიის უპირატესობის დასადასტურებლად.

სურათი 1 – A) კლინიკურად 36 ლოყისკენა ხედი პერიიმპლანტური ანთებითი ლორწოვანის პირველადი შემოწმების დროს. პაციენტს არ აღენიშნებოდა ტკივილი. ზონდირების სიღრმე იყო 8მმ. თანმხლები სისხლდენით და ჩირქდენით. B) 2D რენტგენოლოგიურ სურათზე ვლინდება მედიალური პერიიმპლანტური მარგინალური ძვლის რეზორბცია.

სურათი 2 – A) იმპლანტის ირგვლივი ძვლოვანი დეფექტის კლინიკური ხედი ოპერაციის დროს გამოსახულება რბილი ქსოვილების დეგრანულაციის შემდეგ. B) იმპლანტის ზედაპირის დეკონტამინაცია ხიტოზანის ჯაგრისით (Labrida BioClean – Straumann)

სურათი 3 – A) ძვლის დეფექტის შევსება DBBM-C-ით. B) კლინიკური მდგომარეობა ნაკერების დადების შემდეგ. ყურადღება მიაქციეთ იმპლანტის დახურვის გარეშე მიმდინარე შეხორცებას.

სურათი 4 – A) 1 წლის შემდეგ 36 იმპლანტის ირგვილივი ლორწოვანის მიდამოს მდგომარეობა. ზონდირების სიღრმე 4მმ-მდე სისხლდენის და ჩირქდენის გარეშე. B) 2D რენტგენოგრაფიულ სურათზე ჩანს იმპლანტის ირგვლივი ძვლის დეფექტის შევსება.

 

---

გამოყენებული და რეკომენდებული ლიტერატურა:

1. Tomasi, C., Regidor, E., Ortiz-Vigón, A., & Derks, J. (2019). Efficacy of reconstructive surgical therapy at peri-implantitis-related bone defects. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Periodontology, 46(21), 340-356. http://doi.org/10.1111/jcpe.13070.
2. Roccuzzo, A., De Ry, S. P., Sculean, A., Roccuzzo, M., Salvi, G. E. (2020). Current Approaches for the Non-surgical Management of Peri-implant Diseases. Current Oral Health Reports, 7(3), pp. 274–282.
3. Roccuzzo, A.; Stähli, A.; Monje, A.; Sculean, A.; Salvi, G. E. (2021). Peri-Implantitis: A Clinical Update on Prevalence and Surgical Treatment Outcomes. Journal of Clinical Medicine, 10, 1107. https://doi.org/10.3390/ jcm10051107
4. Monje, A., Pons, R., Roccuzzo, A., Salvi, G. E., Nart, J. (2020). Reconstructive therapy for the management of peri-implantitis via submerged guided bone regeneration: A prospective case series. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 22(3), 342-350. https://doi.org/10.1111/cid.12913
5. Roccuzzo, M., Pittoni, D., Roccuzzo, A., Charrier, L., & Dalmasso, P. (2017). Surgical treatment of peri-implantitis intrabony lesions by means of deproteinized bovine bone mineral with 10% collagen: 7-year-results. Clinical Oral Implants Research, 28(12), 1577–1583. https://doi. org/10.1111/clr.13028
6. Roccuzzo, M., Fierravanti, L., Pittoni, D., Dalmasso, P., Roccuzzo A. (2020). Implant survival after surgical treatment of peri-implantitis lesions by means of deproteinized bovine bone mineral with 10% collagen: 10-year results from a prospective study. Clinical Oral Implant Research, 31, 768–776. https://doi.org/ 10.1111/clr.13628
7. Araújo, M. G., Liljenberg, B., Lindhe, J. (2010).  Dynamics of Bio-Oss Collagen incorporation in fresh extraction wounds: an experimental study in the dog. Clinical Oral Implants Research, 21(1), 55-64. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2009.01854.x
8. Sculean, A., Chiantella, G. C., Windisch, P., Arweiler, N. B., Brecx, M., Gera, I. (2005). Healing of intra-bony defects following treatment with a composite bovine-derived xenograft (Bio-Oss Collagen) in combination with a collagen membrane (Bio-Gide PERIO). Journal of Clinical Periodontology, 32(7), 720-4. https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.2005.00758.x
9. Mercado, F., Hamlet, S., Ivanovski, S. (2018). Regenerative surgical therapy for peri-implantitis using deproteinized bovine bone mineral with 10% collagen, enamel matrix derivative and Doxycycline-A prospective 3-year cohort study. Clinical Oral Implants Research, 29(6), 583-591. https://doi.org/10.1111/clr.13256.
10. Berglundh, T., Wennström, J. L., & Lindhe, J. (2018). Long-term outcome of surgical treatment of peri-implantitis. A 2-11-year retrospective study. Clinical Oral Implants Research, 29(4), 404-410. https://doi.org/10.1186/s40729-017-0106-210.1111/clr.13138
11. Heitz-Mayfield, L.  J. A., Salvi, G. E., Mombelli, A., Loup, P. J., Heitz, F., Kruger, E., & Lang, N. P. (2018). Supportive peri-implant therapy following anti-infective surgical peri-implantitis treatment: 5-year survival and success. Clinical Oral Implants Research, 29(1), 1-6. https://doi.org/10.1111/clr.12910.
12. Isehed, C., Svenson, B., Lundberg, P., & Holmlund, A. (2018). Surgical treatment of peri-implantitis using enamel matrix derivative, an RCT: 3-and 5-year follow-up. Journal of Clinical Periodontolology, 45, 744–753. https://doi.org/10.1111/jcpe.12894
13. Roccuzzo, M., Layton, D. M., Roccuzzo, A., & Heitz-Mayfield, L. J. (2018).  Clinical outcomes of peri-implantitis treatment and supportive care: A systematic review. Clinical Oral Implants Research. 29(16), 331-350. https://doi.org/10.1111/clr.13287