Perio arena - November 05, 2020
Una donna di 46 anni si è presentata presso il reparto di Parodontologia dell'Università Complutense di Madrid, preoccupata per l'aspetto estetico dei denti dell’arcata inferiore, associato a ipersensibilità dentinale e disagio durante lo spazzolamento. Dopo la valutazione clinica è stata elaborata la seguente diagnosi parodontale:
- Infiammazione gengivale in paziente affetto da parodontite;
- Recessioni gengivali multiple che interessano i denti 43-44-45.
In base a questa diagnosi, la paziente ha ricevuto istruzioni di igiene orale non traumatiche, scaling full-mouth e rivalutazione sulla compliance con le manovre di igiene orale a 2 settimane.
Alla rivalutazione, su richiesta insistente della paziente, è stata programmata una procedura di copertura radicolare nel sestante IV. Da 43 a 45 erano presenti tre recessioni gengivali RT1 / RT2 da 2 a 4 mm (Figura 1). Il margine gengivale era sottile e la quantità di tessuto cheratinizzato inferiore a 2 mm su 44-45.
Obiettivi del trattamento
Gli obiettivi del trattamento erano:
- Ottenere una copertura radicolare completa su tutte le recessioni gengivali dei denti coinvolti;
- Migliorare l'estetica percepita dalla paziente;
- Ridurre l'ipersensibilità dentinale;
- Aumentare l’ampiezza del tessuto cheratinizzato;
- Aumentare lo spessore del tessuto.
Approccio chirurgico scelto: tunnel non avanzato a spessore parziale
Secondo gli obiettivi del trattamento, è stato pianificato un tunnel non avanzato a spessore parziale (Zabalegui et al. 1999). Infatti, uno degli obiettivi principali della procedura era la modifica a breve termine del fenotipo parodontale. Tuttavia, mentre la maggior parte delle altre tecniche disponibili (ad es. lembo avanzato coronalmente (CAF) o tunnel avanzato coronalmente modificato) possono ottenere un aumento postoperatorio dello spessore del tessuto quando associato all'uso di un CTG, l'aumento di tessuto cheratinizzato si ottiene generalmente solo a lungo termine in conseguenza del riallineamento della linea mucogengivale (Rasperini et al.2018).
Le procedure di tunnel sono state descritte per la prima volta da Allen et al. (1994), per trattare fino a due recessioni gengivali adiacenti. Un ulteriore sviluppo di questa tecnica è stato proposto per trattare diverse recessioni gengivali adiacenti da Zabalegui et al. (1999). Questa tecnica si basa sull'uso di un innesto di tessuto connettivo (CTG) posizionato all'interno di un lembo a spessore parziale (sopra-periostale) e lasciando parzialmente esposto il CTG durante la guarigione. La sopravvivenza dell'innesto esposto è prevista per il doppio strato di apporto vascolare da parte dello strato interno (periostio) e dello strato esterno all'interno del tunnel. Questo approccio chirurgico (tunnel sopra-periostale) ha dimostrato un'efficacia clinica nella copertura radicolare di recessioni gengivali multiple adiacenti, nonché un aumento dell'ampiezza del tessuto cheratinizzato (Zabalegui et al. 1999; Tavelli et al.2018).
Descrizione della procedura chirurgica
Dopo anestesia locale, è stato preparato un lembo a spessore parziale sui denti interessati su un unico piano, ben oltre la linea mucogengivale, mediante una micro-lama oftalmica. Questo letto è stato fatto iniziare dal margine gengivale ed esteso lateralmente fino a raggiungere un piano esteso di 5 mm in tutte le direzioni dal margine mucoso dei denti coinvolti e minando la superficie vestibolare delle papille interdentali fino a una posizione coronale di 2 mm rispetto al CEJ (Figura 2). Particolare attenzione è stata prestata per evitare di danneggiare le papille interdentali o di perforare il lembo. Le superfici dentali esposte sono state quindi decontaminate mediante dispositivi ad ultrasuoni.
Un innesto gengivale libero (spessore 1,5 mm, che si estende per 3 mm in tutte le direzioni da tutti i margini gengivali dei denti coinvolti) è stato quindi prelevato dal palato e disepitelizzato (Figura 3). Il sito donatore è stato suturato con suture a materassaio orizzontale incrociato sospese.
L'innesto di tessuto connettivo (CTG) è stato quindi posizionato nel letto a spessore parziale e suturato. Sono state posizionate due suture, una nella parte più mesiale e l'altra nell'aspetto più distale del tunnel, posizionate in modo da consentire la corretta posizione corono-apicale del CTG (la sua parte coronale leggermente coronale al livello della CEJ). Il CTG è stato spinto all'interno del tunnel attraverso la recessione più centrale (Figura 4).
L'inserimento è stato facilitato spingendolo con uno strumento tunnellizzatore e tirandolo contemporaneamente dalle suture, con l'aiuto dell'assistente dentale. Non sono stati fatti tentativi per far avanzare il tunnel. Di conseguenza, grazie alla preparazione del letto a spessore parziale, una parte dell'innesto è stata lasciata intenzionalmente esposta (Figure 5-6).
Dopo aver posizionato il CTG, il sito è stato risciacquato con soluzione salina per rimuovere qualsiasi coagulo. Una leggera compressione con una garza sterile con soluzione salina è stata eseguita per 10 minuti dopo il completamento della procedura chirurgica.
Assistenza post-operatoria
Nel postoperatorio, la paziente è stata istruita a interrompere qualsiasi tipo di procedura meccanica di igiene orale nell'area chirurgica per 2 settimane dopo l'intervento e a sciacquare per 1 minuto con clorexidina allo 0,12% + 0,05 CPC tre volte al giorno per 4 settimane. Ha quindi iniziato a spazzolare la zona operata con spazzolini chirurgici per altre 2 settimane, e a 1 mese ha iniziato manovre di igiene orale atraumatica.
La paziente è stata inoltre istruita a evitare qualsiasi tipo di trauma sulla zona chirurgica (es. mangiare cibi duri) e a non svolgere alcuna attività sportiva fino alla rimozione della sutura. Le suture del sito donatore palatale sono state rimosse 7 giorni dopo l'intervento, mentre le suture della zona ricevente sono state rimosse a 14 giorni.
Risultati clinici
Al follow-up di 8 mese (Figura 7), la copertura radicolare completa era presente su tutti i denti trattati, la paziente era soddisfatta dell'aspetto estetico della zona trattata e non riferiva alcuna ipersensibilità dentinale. È stato anche osservato l'aumento desiderato dell’ampiezza del KT e del volume dei tessuti molli. In questo modo, tutti gli obiettivi pre-trattamento sono stati raggiunti.
Suggerimenti tecnici
Essendo una delle procedure di parodontologia tecnicamente più sensibili, un tunnel non avanzato a spessore parziale ha più successo se eseguito con l'uso di strumenti microchirurgici (es. micro-lame oftalmiche) e un adeguato ingrandimento.
Questo caso faceva parte di uno studio clinico: di conseguenza, secondo il protocollo, è stato utilizzato un CTG disepitelizzato. Tuttavia, con questa tecnica, è preferibile un innesto di tessuto connettivo subepiteliale (ad esempio Hurzeler & Weng 1999) per facilitare la vascolarizzazione dell'innesto esposto e per ridurre la comparsa di cicatrici post-operatorie.
In alcuni casi, soprattutto se viene utilizzato un CTG disepitelizzato o se la micro-lama viene inserita nel solco (e non nella parte superiore del margine gengivale), possono comparire cicatrici post operatorie tra l'innesto esposto e il margine gengivale. In quei casi, una fresa diamantata può essere utilizzata dopo la guarigione - come è stato fatto in questo caso - per disepitelizzare le cicatrici, migliorando così il risultato estetico finale.
Ogni singolo passaggio è fondamentale per ottenere una copertura radicolare completa con questa tecnica. Puoi fare tutto perfettamente e poi rovinare tutto con l'ultimo passaggio: la sutura! È molto importante che il CTG sia fissato in una posizione leggermente coronale al CEJ. Per ottenere ciò, è necessario preparare con molta attenzione il letto a spessore parziale (minando le papille) e realizzare adeguatamente la tecnica di sutura.
Conclusioni
Siamo italiani, a tutti noi piace il lembo avanzato coronalmente (CAF). E, da italiano, anche io amo il CAF. Tuttavia, un buon parodontologo ha bisogno di conoscere e controllare tutte le tecniche supportate dalla letteratura ed essere in grado di trarne vantaggio, a seconda delle caratteristiche / obiettivi specifici del caso. Ho avuto il privilegio di apprendere questa tecnica direttamente dal Maestro che l'ha descritta nel 1999: Ion Zabalegui. Sarò sempre grato a questo grande clinico, professore dedicato e uomo speciale.
Questa tecnica necessita di addestramento, in quanto è una procedura tecnicamente molto delicata. Tuttavia, almeno quando l'obiettivo è modificare il fenotipo parodontale (come in questo caso), non esiste altra tecnica in grado di ottenere gli stessi risultati a breve termine. Incoraggio tutti ad utilizzarla!
Letteratura e letture consigliate
Allen, A. L. (1994) Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent 14, 216-227.
Hürzeler, M. B. & Weng, D. (1999) A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent 19, 279-287.
Rasperini, G., Acunzo, R., Pellegrini, G., Pagni, G., Tonetti, M., Pini Prato, G. P. & Cortellini, P. (2018) Predictor factors for long-term outcomes stability of coronally advanced flap with or without connective tissue graft in the treatment of single maxillary gingival recessions: 9 years results of a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 45, 1107-1117.
Tavelli, L., Barootchi, S., Nguyen, T. V. N., Tattan, M., Ravidá, A. & Wang, H. L. (2018) Efficacy of tunnel technique in the treatment of localized and multiple gingival recessions: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol 89, 1075-1090.
Zabalegui, I., Sicilia, A., Cambra, J., Gil, J. & Sanz, M. (1999) Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. Int J Periodontics Restorative Dent 19, 199-206.