არა მხოლოდ კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთის ტექნიკა! პაროდონტული ფენოტიპის შეცვლა და ფესვის დაფარვა არასრული გადაუნაცვლებელი ნაფლეთის ტუნელური ტენიკით

ქვედა კბილების მიდამოში ესთეტიკური დისკომფორტის გამო 46-წლის ქალმა მიმართა მადრიდის კომპლუტენსის უნივერსიტეტის პაროდონტოლოგიის მაგისტრს. პაციენტი ასევე უჩიოდა ჰიპერმგრძნობელობას და დისკომფორტს ხეხვის დროს. კლინიკური შეფასების შემდეგ, დაისვა შემდეგი დიაგნოზი:

• ღრძილის ანთება პაროდონტიტიან პაციენტში;
• მრავლობითი რეცესია 43-44-45 კბილების მიდამოში.

დიაგნოზის შესაბამისად პაციენტს ჩაუტარდა პირის ღრუს ატრავმული ჰიგიენის ინსტრუქტაჟი, მთელი პირის ღრუს სქეილინგი და დაბარებული იქნა ორ კვირაში, ჰიგიენის მდგომარეობის გადასამოწმებლად.

განმეორებით ვიზიტზე, პაციენტის თხოვნით, დაიგეგმა ფესვის დაფარვის პროცედურა მეოთხე კვადრატში.  43-44-45 კბილებზე აღინიშნებოდა RT1/RT2 2-4 მმ სიღრმის ღრძილის რეცესია. ღრძილის კიდე იყო თხელი და 44-45 კბილების მიდამოში კერატინიზებული ქსოვილის სისქე იყო 2 მმ-ზე ნაკლები.

 მკურნალობის მიზნები

მკურნალობა მიზნად ისახავდა:

• ფესვის სრული დაფარვის მიღებას ყველა კბილის მიდამოში;
• პაციენტის ესთეტიკის გაუმჯობესებას;
• მგრძნობელობის შემცირებას;
• კერატინიზებული ქსოვილების სიგრძის გაზრდას;
• ქსოვილების სისქის გაზრდას.

არჩეული ქირურგიული მეთოდი: არასრული გადაუნაცვლებელი ნაფლეთის ტუნელური ტექნიკა (Split-thickness non-advanced tunnel)

მკურნალობის მიზნების შესაბამისად დაიგეგმა ქსოვილების არასრული გადაუნაცვლებელი ნაფლეთის ტუნელური ტექნიკით ოპერაციის ჩატარება (Zabalegui et al. 1999). პროცედურის მთავარი მიზანი იყო მოკლე ვადაში პაროდონტული ფენოტიპის ცვლილება. სხვა არსებული ტექნიკების გამოყენების შემთხვევაში (მაგალითად CAF -კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთის მეთოდი ან მისი მოდიფიკაცია), პოსტოპერაციულ პერიოდში ქსოვილების გასქელებას ვიღებთ მხოლოდ შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტის გამოყენების შემთხვევაში, კერატინიზებული ქსოვილების სიგანის გაზრდა კი ხდება ოპერაციიდან დიდი ხნის შემდეგ ლორწოვან-ღრძილოვანი შეერთების ახალ მიდამოში ჩამოყალიბების შემდეგ.

ტუნელური მეთოდები პირველად აღწერა Allen et al.-მა (1994) ორი მიმდებარე რეცესიის პლასტიკის მიზნით. ამ ტექნიკის გაუმჯობესებული ვერსია შემოგვთავაზა Zabalegui et al. (1999), რომელმაც მოახდინა რამდენიმე მიმდებარე ღრძილის რეცესიის მკურნალობა. ტექნიკა დაფუძნებულია შემაერთებელი ქსოვილის გრაფტის გამოყენებაზე, რომლის ნაწილიც თავსდება არასრული ნაფლეთის (სუპრაპერიოსტალური) ქვეშ, მეორე ნაწილი კი რჩება გაშიშვლებული შეხორცების ეტაპზე. გაშიშვლებული შემაერთებელი ქსოვილის გრაფტის გადარჩენა დამოკიდებულია ორმაგი სისხლმომარაგების აღდგენაზე, ერთი მხრივ, შიგნითა შრე ძვლისსაზრდელიდან და მეორე მხრივ, ტუნელის გარეთა შრიდან. ეს ქირურგიული მეთოდი (სუპრაპერიოსტული ტუნელი) ეფექტურია მრავლობითი მიმდებარე რეცესიების მკურნალობის დროს, რომლის დროსაც ასევე ხდება კერატინიზებული ქსოვილების რაოდენობის გაზრდა.

ქირურგიული პროცედურის აღწერა

ადგილობრივი ანესთეზიის შემდეგ, მომზადდა არასრული ნაფლეთი რეცესიის მქონე კბილების მიდამოში, რომელიც აპიკალურად სცდება ლორწოვან-ღრძილოვან შეერთებას. აშრევება მოხდა ოფთალმოლოგიური მიკრო დანით. შექმნილი ნაფლეთის სივრცე იწყებოდა ღრძილის კიდიდან და გრძელდებოდა ლატერალურად და აპიკალურად ლორწოვან-ღრძილოვანი შეერთებიდან 5მმ-ის დაშორებით და ასევე აშრევეული იყო კბილთაშორისი დვრილის ვესტიბულური კედელი მინანქარ-დუღაბის საზღვრიდან 2 მმ-ით კორონალურად (სურ. 2). განსაკუთრებული ყურადღებით  ხდებოდა ნაფლეთის აშრევება, რომ არ მომხდარიყო დვრილის მთლიანობის დარღვევა და ნაფლეთის პერფორაცია. გაშიშვლებული კბილების ზედაპირების დეკონტამინაცია მოხდა ულტრაბგერითი აპარატის გამოყენებით.

ჩატარდა სასიდან აღებული თავისუფალი ღრძილოვანი ტრანსპლანტატის (1.5 მმ სისქის, 3 მმ სიგრძის) დეეპითელიზაცია (სურ. 3). დონორული ადგილი (სასა) გაიკერა კბილზე დაკიდებული ჰორიზონტალური ჯვარედინი მატრასული ნაკერით.

შემდეგ შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტი მოთავსდა წინასწარ შექმნილ რეციპიენტულ ზონაში და გაიკერა. დაიდო ორი ნაკერი, ერთი ტუნელის ყველაზე მედიალურ, მეორე კი ყველაზე დისტალურ მიდამოში ისე, რომ გრაფტის ფიქსაცია მომხდარიყო სწორ, კორონო-აპიკალურ პოზიციაში (მისი კორონალური კიდის მინანქარ-დუღაბის საზღვრიდან ოდნავ კორონალური მდებარეობით). შემართებელქსოვილოვანი გრაფტის ტუნელის ქვეშ მოთავსება მოხდა ყველაზე ცნეტრალური რეცესიის მიდამოდან (სურ. 4).

ასისტენტის დახმარებით, ტუნელური ნაფლეთის ქვეშ გრაფტის მოთავსება მოხდა ტუნელური ინსტრუმენტის ზეწოლით და ნაკერის ერთდროული გაქაჩვით.  ტუნელური ნაფლეთის კორონალური გადანაცვლება ამ მეთოდის დროს არ ხდება. შესაბამისად, არასრული ნაფლეთის დიზაინის წინასწარ მომზადების შედეგად,  გრაფტის ნაწილი დარჩა პირის ღრუში გაშიშვლებული (სურ. 5-6).

გრაფტის მოთავსების შემდეგ, ნაოპერაციები ადგილიის ირიგაცია მოხდა ფიზიოლოგიური ხსნარით შედედებული სისხლის მოსაშორებლად. ოპერაციის შემდეგ მოხდა ფიზიოლოგიურ ხსნარში დასველებული სტერილური ფილთით ნაფლეთზე მსუბუქი ზეწოლა (კომპრესია) 10 წუთის განმავლობაში.

ოპერაციის შემდგომი მოვლა

ოპერაციის შემდეგ პაციენტს მისცეს ინსტრუქცია, რომ შეეწყვიტა ნებისმიერი მექანიკური ხასიათის ორალური ჰიგიენური პროცედურა ნაოპერაციებ არეში 2 კვირის განმავლობაში. დაენიშნა 0.12% ქლორჰექსიდინის სავლები 1 წუთის განმავლობაში და 0.05% ცეტილპირიდიუმის სავლები 3-ჯერ დღეში 4 კვირის განმავლობაში. 2 კვირის შემდეგ პაციენტმა დაიწყო ოპერაციის უბანში კბილების გახეხვა ქირურგიული კბილის ჯაგრისით შემდეგი 2 კვირის განმავლობაში და ერთ თვეში დაიწყო ატრავმული მექანიკური ჰიგიენური პროცედურების ჩატარება.

პაციენტს ასევე მისცეს რჩევა-დარიგება ოპერაციის მიდამოში ტრავმის არიდების შესახებ (მაგარი საკვების მიღება) და აეკრძალა სპორტული აქტივობა ნაკერების მოხსნამდე.

სასიდან ნაკერები (დონორი მიდამო) მოიხსნა 7 დღეში ხოლო რეციპიენტულ ზონაში - 14 დღეში.

კლინიკური შედეგები

8 თვის შემდეგ (სურ. 7) მივიღეთ ფესვის სრული დაფარვა ყველა ნამკურნალები კბილის მიდამოში. პაციენტი ძალიან კმაყოფილი იყო შედეგით, მოსწონდა ესთეტიკური მხარე და აღარ უჩიოდა მომატებულ მგრძნობელობას. მივიღეთ კერატინიზებული ქსოვილების სასურველი სიმაღლე და რბილი ქსოვილების მოცულობა. შესაბამისად, ოპერაციამდე დასახული ყველა მიზანი მიღწეულ იქნა.

ტექნიკური რჩევები

• გამომდინარე იქიდან, რომ აღწერილი მეთოდი ტექნიკურად ძალიან მგრძნობიარეა, უმჯობესია მოხდეს მიკრო-ქირურგიული ინსტრუმენტების და შესაბამისი გამადიდებელი სისტემის გამოყენება.
• ეს შემთხვევა იყო კლინიკური კვლევის ნაწილი: შესაბამისად, პროტოკოლის მიხედვით, გამოყენებულ იქნა დეეპითელიზებული შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტი. თუმცა, სუბეპითელური შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტის გამოყენება უმჯობესია, რომ ხელი შევუწყოთ გრაფტის გაშიშვლებული ნაწილის ვასკულარიზაციას და შევამციროთ პოსტოპერაციულად ნაწიბურის განვითარების ალბათობას.
• ზოგიერთ შემთხვევაში, განსაკუთრებით მაშინ როდესაც დეეპითელიზირებულ შემაერთებელქსოვილოვან გრაფტს ვიყენებთ, ან თუ მიკრო-სკალპელი მოთავსდება ღარში (და არა ღრძილის კიდეზე), გაშიშვლებულ გრაფტსა და ღრძილის კიდეს შორის პოსტოპერაციული ნაწიბურის განვითარების ალბათობა იმატებს. ასეთ შემთხვევებში, შესაძლებელია მკურნალობის შემდეგ ალმასის ბორის გამოყენება (და ასეც მოხდა ამ შემთხვევის დროს), რომ მოვახდინოთ ნაწიბურის დეეპითელიზაცია და გავაუმჯობესოთ საბოლოო ესთეტიკური შედეგი.
• ამ ტექნიკის გამოყენებისას ყველა ნაბიჯი მნიშვნელოვანია, რომ მივიღოთ ფესვის სრული დაფარვა. შეიძლება ყველაფერი იდეალურად გაკეთდეს და შემდეგ ყველაფერი გავაფუჭოთ ბოლო ეტაპზე: ნაკერების დადების დროს. მნიშვნელოვანია რომ შემაერთებელქსოვილოვანი გრაფტი მოთავსდეს მინანქარ დუღაბის საზღვრიდან ოდნავ კორონალურად. ამიტომაც, გრაფტისთვის შექმნილი სივრცე უნდა მომზადდეს ძალიან ფრთხილად და ნაკერების დადებას დიდი ყურადღება უნდა მიექცეს.

დასკვნები

ჩვენ იტალიელები ვართ და მოგვწონს CAF (კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთის ტექნიკა). მეც, როგორც იტალიელს, ასევე მიყვარს CAF. თუმცა კარგმა პაროდონტოლოგმა უნდა იცოდეს მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ყველა  ტექნიკა, შეეძლოს მათი შესრულება და საჭიროების მიხედვით გადაწყვეტილების მიღება კონკრეტული კლინიკური შემთხვევისას. მე მქონდა პატივი, რომ მესწავლა ეს ტექნიკა უშუალოდ იმ ადამიანისგან, ვინც ის აღწერა 1999 წელს და ყოველთვის ვიქნები ამ ღირსეული პროფესორისა და განსაკუთრებული ადამიანის მადლობელი.

---

გამოყენებული და რეკომენდებული ლიტერატურა:

Allen, A. L. (1994) Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent 14, 216-227.

Hürzeler, M. B. & Weng, D. (1999) A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent 19, 279-287.

Rasperini, G., Acunzo, R., Pellegrini, G., Pagni, G., Tonetti, M., Pini Prato, G. P. & Cortellini, P. (2018) Predictor factors for long-term outcomes stability of coronally advanced flap with or without connective tissue graft in the treatment of single maxillary gingival recessions: 9 years results of a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 45, 1107-1117.

Tavelli, L., Barootchi, S., Nguyen, T. V. N., Tattan, M., Ravidá, A. & Wang, H. L. (2018) Efficacy of tunnel technique in the treatment of localized and multiple gingival recessions: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol 89, 1075-1090.

Zabalegui, I., Sicilia, A., Cambra, J., Gil, J. & Sanz, M. (1999) Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. Int J Periodontics Restorative Dent 19, 199-206.