Prelievo di innesti di tessuto connettivo autogeno

Fin dall'inizio del mio percorso in Parodontologia, sono stata affascinata dalla chirurgia plastica parodontale e, per essere completamente onesta con voi, fedeli lettori dell'Herald, è una delle ragioni principali per cui ho scelto la Parodontologia. All'inizio non riuscivo a capire cosa ci fosse di così magico, di così perfetto in questo tipo di chirurgia... Ebbene, l'incontro e lo scambio di idee con i miei colleghi parodontologi mi ha fatto capire cosa mi ispirasse veramente: la possibilità di ricreare la bellezza e l'armonia naturale. Amo questo tocco di estetica nel campo della chirurgia. La gestione dei tessuti molli sottili richiede precisione, molta cura e attenzione. Non si può avere fretta. È più simile alla meditazione... È come svegliarsi alle 6 del mattino e correre 10 km per iniziare la giornata... molto più una maratona che uno sprint...

Inoltre, la chirurgia plastica parodontale è una questione di creatività, "DAVVERO?" - vi chiederete. Sì, vi posso assicurare che questa chirurgia implica un processo creativo. Infatti, ci sono dibattiti in corso su quale tecnica scegliere - lembo avanzato coronalmente o tecnica a tunnel. Dipende davvero dal caso e dalle competenze del chirurgo - se si conosce una tecnica molto meglio dell'altra, allora funzionerà meglio per voi. Entrambe le tecniche sono brillanti. A questo punto dovrebbe subentrare la creatività. Conoscere entrambe le tecniche e adattare piccoli dettagli di ciascuna di esse per determinate situazioni e determinati pazienti. Per il miglior risultato possibile.

Ma oggi voglio parlare di un altro argomento molto importante: gli innesti di tessuto connettivo autogeno (CTG) ed i lati positivi e negativo delle tecniche di innesto (sì, non è tutto oro quello che luccica).

Quali sono le principali paure e considerazioni quando si preleva dal palato? La prima volta che ho fatto un prelievo dal palato, la paura principale era il sanguinamento eccessivo. Ho finito per prendere un innesto troppo piccolo e di scarsa qualità. La volta successiva sono stata più invasiva e ho successivamente ricevuto un messaggio a mezzanotte perché il paziente non riusciva a fermare il sanguinamento. Ero letteralmente terrorizzata! Poi, alla fine, prelevavo dei buoni innesti, l'emorragia era gestibile, ma i pazienti si lamentavano ancora del dolore. Queste sono cose su cui dobbiamo riflettere - come prelevare un innesto di buona qualità, come evitare un eccessivo sanguinamento e causare meno morbidità per il paziente... In questa chirurgia, l'"overthinking" è più che benvenuto!

Prima di tutto, cos'è la buona qualità di un innesto? Di solito l'obiettivo è quello di avere un tessuto connettivo composto da tessuto connettivo denso. Quindi, è essenziale ricordare la composizione istologica del palato (noioso, d'accordo, ma necessario). Nel palato anteriore abbiamo più tessuto adiposo e ghiandolare e meno tessuto collagene denso, mentre nel palato posteriore lo strato di tessuto adiposo e ghiandolare è molto più sottile o completamente assente. È interessante notare che K. Bertl (1) nel suo studio ha osservato che se un innesto viene prelevato con l'epitelio e poi viene disepiteliazzato, tale innesto contiene una proporzione significativamente maggiore di tessuto connettivo fibroso e meno tessuto adiposo e ghiandolare rispetto ad un innesto prelevato da strati più profondi. Anche se il prelievo di un innesto con epitelio provoca una guarigione palatale per seconda intenzione, il prelievo di un innesto fino a 1,5 mm di spessore provoca meno sanguinamento e meno morbidità per il paziente, perché l'escissione è poco profonda. Raccogliendo il tessuto connettivo denso sottoepiteliale, si dovrebbe ottenere una guarigione primaria della ferita, che si traduce in una ridotta morbidità per il paziente.

Un altro aspetto molto importante del prelievo è il sanguinamento. Come si può evitare un'eccessiva emorragia? La cosa più importante è che si deve sempre tenere in considerazione l'arteria palatina maggiore e il forame palatino maggiore. L. Tavelli e collaboratori (4) nella revisione sistematica hanno riscontrato che "la minore distanza dall'arteria palatina maggiore dai denti è stata trovata nella zona dei canini (9,9 ± 2,9 mm), mentre la maggiore distanza era nella regione dei secondi molari (13,9 ±1 mm)". Sulla base di questi risultati, gli autori hanno proposto una zona sicura per il prelievo palatale. Ma naturalmente, quando abbiamo bisogno di un innesto più grande e a causa di variazioni individuali, può verificarsi un eccessivo sanguinamento. Allora cosa fare quando il paziente vi scrive nel cuore della notte dicendovi che non riesce a smettere di sanguinare? Perché, nonostante tutti i nostri ragionamenti, questo può succedere davvero... Una cosa è controllare il sanguinamento intraoperatorio, ma è totalmente diverso quando il paziente è a casa. Non avevo mai fatto uno stent per un mio paziente che aveva un problema di sanguinamento durante la notte, così gli ho detto di fare pressione sulla zona. Il paziente ha trascorso alcune ore a farlo e alla fine si è fermato. Queste poche ore sono state molto lunghe per il mio paziente. E, devo ammettere, anche per me. Come possiamo fare di meglio? (la mia forte voce interiore non smette di aleggiare su di me). I pazienti dovrebbero essere informati di questo prima dell'intervento, in questo modo potrebbero rimanere calmi e sapere cosa fare in caso di sanguinamento quando sono a casa. Inoltre, lo stent chirurgico dopo il prelievo dal palato è sempre raccomandato, in quanto applica una pressione alla ferita e aiuta a gestire il sanguinamento intraoperatorio e ad evitare il sanguinamento postoperatorio.

La morbidità dei pazienti è anche un grande grattacapo per ognuno di noi. Lo stent chirurgico anche qui è di grande aiuto. Migliora significativamente il comfort dei pazienti e riduce la loro morbidità. Inoltre, per ogni caso clinico si dovrebbe scegliere il sito donatore appropriato e la tecnica di prelievo. Quando si preleva dal palato, si dovrebbe prelevare un innesto di spessore uniforme. Altrimenti, la ferita risulta inutilmente più estesa, causando più morbilità per il paziente - e di nuovo un ulteriore grattacapo per il parodontologo!

La tuberosità mascellare sarebbe il sito donatore ideale, in quanto è costituita principalmente da tessuto connettivo denso e ricco di collagene, presenta un rischio minimo di complicazioni intraoperatorie e postoperatorie e comporta una morbilità minima. Tuttavia, la quantità di tessuto connettivo denso che può essere raccolta dalla tuberosità varia da paziente a paziente e spesso può essere molto limitata. Un altro problema con l'innesto di tessuto connettivo dalla tuberosità è che può portare ad una risposta iperplastica in alcuni pazienti (2) (attenzione: un'altra possibile causa di grattacapi!). Questo potrebbe compromettere l'estetica e potrebbe essere necessario un secondo intervento. D'altra parte, quando lo spessore dei tessuti molli è l'obiettivo primario, l'innesto di tessuto connettivo dalla tuberosità potrebbe essere una buona scelta (3).

I dettagli sono il punto cruciale.   Fare ogni singolo passo della procedura di prelievo con precisione e usare strumenti come lo stent chirurgico aiuta a sentirci sicuri durante l'uso degli innesti di tessuto connettivo autogeno dal palato e migliora il comfort dei pazienti. Spero che vi sia piaciuto il nostro viaggio attraverso la chirurgia plastica parodontale - e, onestamente, è impossibile che non sia così... in bocca al lupo per i vostri interventi!

Letteratura e letture consigliate:

1. Bertl, K., Pifl, M., Hirtler, L., Rendl, B., Nürnberger, S., Stavropoulos, A., & Ulm, C. (2015). Relative Composition of Fibrous Connective and Fatty/Glandular Tissue in Connective Tissue Grafts Depends on the Harvesting Technique but not the Donor Site of the Hard Palate. Journal of Periodontology, 86(12), 1331–1339. https://doi.org/10.1902/jop.2015.150346
2. Dellavia, C., Ricci, G., Pettinari, L., Allievi, C., Grizzi, F., & Gagliano, N. (2014). Human palatal and tuberosity mucosa as donor sites for ridge augmentation. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 34(2), 179–186. https://doi.org/10.11607/prd.1929
3. Tavelli, L., Barootchi, S., Greenwell, H., & Wang, H. L. (2019). Is a soft tissue graft harvested from the maxillary tuberosity the approach of choice in an isolated site? Journal of Periodontology, 90(8), 821–825. https://doi.org/10.1002/JPER.18-0615
4. Tavelli, L., Barootchi, S., Ravidà, A., Oh, T. J., & Wang, H. L. (2019). What Is the Safety Zone for Palatal Soft Tissue Graft Harvesting Based on the Locations of the Greater Palatine Artery and Foramen? A Systematic Review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 77(2), 271.e1–271.e9. https://doi.org/10.1016/j.joms.2018.10.002
5. Zuhr, O., Bäumer, D., & Hürzeler, M. (2014). The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. Journal of Clinical Periodontology, 41 Suppl 15, S123–S142. https://doi.org/10.1111/jcpe.12185
6. Jung, U. W., Um, Y. J., & Choi, S. H. (2008). Histologic observation of soft tissue acquired from maxillary tuberosity area for root coverage. Journal of Periodontology, 79(5), 934–940. https://doi.org/10.1902/jop.2008.070445
7. Hürzeler, M. B., & Weng, D. (1999). A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 19(3), 279–287. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10635174/