აუტოგენური შემაერთებელქსოვილოვანი ტრანსპლანტატის აღება

მას შემდეგ, რაც პაროდონტოლოგიის სამყაროში პირველად შევაბიჯე, აღმაფრთოვანებს პაროდონტოლოგიური პლასტიკური ქირურგია. გულახდილად რომ გითხრათ, ჰერალდის ერთგულო მკითხველო, სწორედ ამ მიზეზით ავირჩიე პაროდონტოლოგია. თავდაპირველად ვერ ვხვდებოდი, რა იყო ასეთი ჯადოსნური ამ ტიპის ქირურგიაში... მაგრამ პაროდონტოლოგ კოლეგებთან შეხვედრებისა და იდეების გაცვლის შემდეგ გავაცნობიერე, სინამდვილეში ასე რამ შთამაგონა - ეს იყო ბუნებრივი სილამაზისა და ჰარმონიის შექმნის შესაძლებლობა. მე მიყვარს ქირურგიის სფეროს ესთეტიკური ნაწილი. თხელი, რბილი ქსოვილების მართვა მოითხოვს სიზუსტეს, დიდ სიფრთხილესა და ყურადღებას. აქ არ შეიძლება აჩქარება. ეს ყველაფერი უფრო მედიტაციას ჰგავს... დაახლოებით ისეთი გრძნობაა, დილის 6 საათზე რომ გაიღვიძო და სწრაფად გაირბინო 10 კილომეტრი... მარათონს უფრო ჰგავს, ვიდრე სპრინტს.

მეტიც - პაროდონტოლოგიური პლასტიკური ქირურგია ნამდვილი ხელოვნებაა. მართლა? - იკითხავთ თქვენ. დიახ, გარწმუნებთ, რომ ქირურგია შემოქმედებით პროცესს შეიცავს. ფაქტობრივად, მიმდინარეობს კამათი იმაზე, თუ რომელი ტექნიკა უნდა შეარჩიო: კორონალურად გადანაცვლებული ნაფლეთის თუ გვირაბის ტექნიკა?! ეს კი დამოკიდებულია კლინიკურ შემთხვევაზე და ქირურგის უნარებზე - თუ ერთ ტექნიკას მეორეზე ბევრად უკეთ იცნობთ, ის უფრო გამოგადგებათ. ორივე ტექნიკა ბრწყინვალეა. ვფიქრობ, ამ შემთხვევაში უნდა ამოქმედდეს შემოქმედებითი მიდგომა. საუკეთესო შედეგის მისაღებად, საჭიროა ორივე ტექნიკის ცოდნა და ყოველი ტექნიკის მცირე დეტალების მორგება კონკრეტულ სიტუაციასა და კონკრეტულ პაციენტზე.

მაგრამ დღეს მინდა ვისაუბრო კიდევ ერთ ძალიან მნიშვნელოვან თემაზე, როგორიც არის აუტოგენური შემართებელქსოვილოვანი ტრანსპლანტატი, მისი აღების დადებით და უარყოფით მხარეებზე (დიახ, ყველაფერი რაც ბრწყინავს, ოქრო არ არის).

დავფიქრდეთ, ძირითადად რისი გვეშინია და რაზე ვფიქრობთ მაშინ, როდესაც ნაფლეთის აღება ხდება სასიდან? როდესაც სასიდან ნაფლეთს პირველად ვიღებდი, ძირითადად ძლიერი სისხლდენის მეშინოდა. საბოლოოდ, ვიღებდი მეტისმეტად მცირე ზომის და უხარისხო ტრანსპლანტატს. შემდეგ ჯერზე, უფრო ინვაზიური ვიყავი და შედეგად, შუაღამისას პაციენტისგან მივიღე შეტყობინება, რომ სისხლდენას ვერ აჩერებდა. საშინლად შემეშინდა! ბოლოსდაბოლოს, დავიწყე კარგი ტრანსპლანტატის აღება, სისხლდენა იყო მართვადი, მაგრამ პაციენტები მაინც უჩიოდნენ ტკივილს. როგორ ავიღოთ ხარისხიანი ტრანსპლანტატი? როგორ ავიცილოთ თავიდან ჭარბი სისხლდენა და გართულებები? - ამ საკითხებზე უნდა ვიფიქროთ. ამ ტიპის ქირურგიაში გადამეტებული ფიქრი მისასალმებელია.

პირველ რიგში განვმარტოთ, თუ როგორი უნდა იყოს ხარისხიანი ტრანსპლანტატი? როგორც წესი, ჩვენი მიზანია გვქონდეს შემაერთებელი ქსოვილი, მკვრივი კოლაგენური ბოჭკოებით. აქედან გამომდინარე, უნდა გვახსოვდეს სასის ჰისტოლოგიური შენება (გეთანხმებით, მოსაწყენია, მაგრამ მაინც მნიშვნელოვანი ნაწილია). სასის წინა ნაწილში უფრო მეტი ცხიმოვანი და ჯირკვლოვანი ქსოვილი გვაქვს და ნაკლები მკვრივი კოლაგენური ბოჭკოები. ხოლო სასის უკანა ნაწილში ცხიმოვანი და ჯირკვლოვანი ქსოვილის შრე გაცილებით თხელია ან სრულიად არ არსებობს. საინტერესოა, რომ კ. ბერტლმა (1) კვლევისას აღმოაჩინა, რომ თუ ტრანსპლანტატი აღებულია ეპითელიუმთან ერთად და შემდეგ ხდება დეეპითელიზაცია, ასეთი ტიპის ტრანსპლანტატი შეიცავს გაცილებით მეტ ფიბროზულ შემაერთებელ ქსოვილს და ნაკლებ ცხიმოვან და ჯირკვლოვან ქსოვილებს, ვიდრე უფრო ღრმა შრეებიდან აღებული ტრანსპლანტატი. მიუხედავად იმისა, რომ  ტრანსპლანტატის ეპითელიუმით აღება იწვევს სასის შეხორცებას მეორადი შეხორცების გზით, 1.5მმ სისქემდე ტრანსპლანტატის აღება, იწვევს ნაკლებს სისხლდენასა და პაციენტის ავადობას, რადგან ჭრილობა ზედაპირულია. სუბეპითელური აუტოგენური შემაერთებლქსოვილოვანი ტრანსპლანტატის გადანერგვით ჭრილობის შეხორცება შესაძლებელია მიღწეულ იქნას პირველადი დაჭიმულობით და ეს ამცირებს პაციენტის ავადობას.

ნაფლეთის აღების კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ასპექტია სისხლდენა. როგორ შეიძლება ძლიერი სისხლდენის თავიდან აცილება? ყველაზე მნიშვნელოვანია, მუდმივად გვახსოვდეს სასის დიდი არტერია და სასის ხვრელი. ლ. ტაველიმ და თანაავტორებმა (4) სისტემურ მიმოხილვაში აღმოაჩინეს, რომ „ყველა მცირე დისტანცია სასის დიდი არტერიიდან კბილებამდე არის ეშვის მიდამოში (9.9 ± 2.9 მმ), ხოლო ყველაზე დიდი მანძილი, მეორე მოლარის მიმდებარედ (13.9 ±1 მმ).” ამ დასკვნების საფუძველზე მათ განსაზღვრეს სასიდან ტრანსპლანტატის ასაღები უსაფრთხო ზონა. ცხადია, როდესაც გვჭირდება უფრო დიდი ტრანსპლანტატი, აგრეთვე ინდივიდუალური თავისებურებებიდან გამომდინარე, შეიძლება დაიწყოს ძლიერი სისხლდენა. მაშ, როგორ უნდა მოიქცე, როდესაც პაციენტი  შუაღამისას გწერს, რომ ვერ იჩერებს სისხლდენას? ამდენი ფიქრისა და სიფრთხილის მიუხედავად, ასეთი რამ შეიძლება მაინც მოხდეს. ერთია ოპერაციის დროს სისხლდენის შეჩერება, მაგრამ სულ სხვაა, როდესაც პაციენტი სახლშია. იმ პაციენტისთვის, რომელსაც ღამით დაეწყო სისხლდენა, ქირურგიული შაბლონი არ გამიკეთებია, ამიტომ ვურჩიე იმ მიდამოზე ზეწოლა მოეხდინა. რამდენიმე საათის შემდეგ, სისხლდენა როგორც იქნა შეჩერდა. ეს რამდენიმე საათი მეც და ჩემს პაციენტსაც საუკუნედ მოგვეჩვენა. რისი გამოსწორება შეგვიძლია? (შინაგანი ხმა არასოდეს მტოვებს). ოპერაციამდე პაციენტები აუცილებლად სათანადოდ ინფორმირებული უნდა იყვნენ, რომ შეინარჩუნონ სიმშვიდე და იცოდნენ როგორ მოიქცნენ სახლის პირობებში სისხლდენის შემთხვევაში. ასევე, სასიდან ნაფლეთის აღებისას ყოველთვის რეკომენდებულია ქირურგიული შაბლონის გამოყენება, რადგან ის ახდენს ჭრილობის კომპრესიას და გვეხმარება ოპერაციის პროცესში სისხლდენის შეჩერებაში, ასევე ახდენს პოსტოპერაციული სისხლდენის პრევენციას.

გარდა ამისა, ჩვენთვის დიდი თავის ტკივილია პაციენტების ავადობა. ქირურგიული შაბლონი ამ შემთხვევაშიც დიდი შვებაა. ის საგრძნობლად აუმჯობესებს პაციენტის კომფორტს და ამცირებს ავადობას. ამასთანავე, თითოეული კლინიკური შემთხვევისთვის უნდა იყოს შერჩეული შესაბამისი მიდამო და აღების ტექნიკა. სასიდან აღებული ტრანსპლანტატი უნდა იყოს თანაბარი სისქის. წინააღმდეგ შემთხვევაში, საჭირო იქნება ტრანსპლანტატის კიდეების მოკვეთა და ჭრილობის უბანზე მორგება, შედეგად ჭრილობა იქნება მეტისმეტად დიდი, რაც გამოიწვევს პაციენტის დამატებით ავადობას და პაროდონტოლოგისთვის ახალ თავის ტკივილს.

ზედა ყბის ბორცვი არის იდეალური მიდამო, რამდენადაც ის ძირითადად შეიცავს სქელ, კოლაგენური ბოჭკოებით მდიდარ შემაერთებელ ქსოვილს. ამდენად, საოპერაციო და პოსტოპერაციული გართულებების მინიმალურ რისკს წარმოადგენს და ნაკლებად იწვევს ავადობას. თუმცა, აუტოგენური შემართებელქსოვილოვანი ტრანსპლანტატის მოცულობა, რომელიც შესაძლებელია აღებული იყოს ზედა ყბის ბორცვის მიდამოდან, სხვადასხვა პაციენტებში განსხვავდება და ხშირად შეზღუდული სისქისაა. ზოგიერთი პაციენტის შემთხვევაში, ზედა ყბის ბორცვის მიდამოდან ტრანსპლანტატის აღებას, შეიძლება მოჰყვეს ჰიპერპლასტიკური პასუხი. (2) (ფრთხილად, თავის ტკივილის კიდევ ერთი შესაძლო მიზეზი). ამან შეიძლება გააუარესოს ესთეტიკა (ესთეტიკური მხარე/ნაწილი) და საჭირო გახდეს მეორე ქირურგიული ოპერაცია. მეორე მხრივ, როდესაც ძირითადი მიზანია რბილი ქსოვილების სისქის კარგად გაზრდა, შემაერთებელ ქსოვილოვანი ტრანსპლანტატის ასაღებად შეგვიძლია შევარჩიოთ ზედა ყბის ბორცვის მიდამო (3).

ეშმაკი დეტალებში იმალება! ნაფლეთის აღების პროცედურის თითოეული ეტაპის სიზუსტით შესრულება და ისეთი ინსტრუმენტების გამოყენება, როგორიც არის ქირურგიული შაბლონი, გვეხმარება იმაში, რომ ვიყოთ მეტად თავდაჯერებულები აუტოგენური შემაერთებელქსოვილოვანი ტრანსპლანტატის გამოყენებისას და პაციენტს კომფორტი შევუქმნათ. ვიმედოვნებ, მოგეწონათ ჩვენი მოგზაურობა პაროდონტულ პლასტიკურ ქირურგიაში და გახსოვდეთ, შეუძლებელი არაფერია... გისურვებთ წარმატებულ ოპერაციებს!

გამოყენებული და რეკომენდებული ლიტერატურა:

1. Bertl, K., Pifl, M., Hirtler, L., Rendl, B., Nürnberger, S., Stavropoulos, A., & Ulm, C. (2015). Relative Composition of Fibrous Connective and Fatty/Glandular Tissue in Connective Tissue Grafts Depends on the Harvesting Technique but not the Donor Site of the Hard Palate. Journal of Periodontology, 86(12), 1331–1339. https://doi.org/10.1902/jop.2015.150346
2. Dellavia, C., Ricci, G., Pettinari, L., Allievi, C., Grizzi, F., & Gagliano, N. (2014). Human palatal and tuberosity mucosa as donor sites for ridge augmentation. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 34(2), 179–186. https://doi.org/10.11607/prd.1929
3. Tavelli, L., Barootchi, S., Greenwell, H., & Wang, H. L. (2019). Is a soft tissue graft harvested from the maxillary tuberosity the approach of choice in an isolated site? Journal of Periodontology, 90(8), 821–825. https://doi.org/10.1002/JPER.18-0615
4. Tavelli, L., Barootchi, S., Ravidà, A., Oh, T. J., & Wang, H. L. (2019). What Is the Safety Zone for Palatal Soft Tissue Graft Harvesting Based on the Locations of the Greater Palatine Artery and Foramen? A Systematic Review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 77(2), 271.e1–271.e9. https://doi.org/10.1016/j.joms.2018.10.002
5. Zuhr, O., Bäumer, D., & Hürzeler, M. (2014). The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. Journal of Clinical Periodontology, 41 Suppl 15, S123–S142. https://doi.org/10.1111/jcpe.12185
6. Jung, U. W., Um, Y. J., & Choi, S. H. (2008). Histologic observation of soft tissue acquired from maxillary tuberosity area for root coverage. Journal of Periodontology, 79(5), 934–940. https://doi.org/10.1902/jop.2008.070445
7. Hürzeler, M. B., & Weng, D. (1999). A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 19(3), 279–287. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10635174/