„კეთილად სასტიკი“: სტომატოლოგიაში ოქსიმორონის ზრდა

Results by year - შედეგები წლების მიხედვით

ბოლო რამდენიმე წლის განმავლობაში მინიმალური ინვაზიურობა ჩემი კლინიკური პრაქტიკის იმდენად განუყოფელი ნაწილი გახდა, რომ ზოგიერთი კონცეფცია უკვე უპირობოდ გამოიყენება ჩემს რუტინაში, მაგალითად, მინიმალურად ინვაზიური ნაფლეთების გამოყენება. ქირურგიულ მანიპულაციას ყოველთვის „მინიმალურად ინვაზიურად“ ვგეგმავ და შეიძლება სტანდარტული ნაფლეთებით ჩავანაცვლო, მხოლოდ ხარჯ-სარგებლის გაანალიზების შემდეგ.

რა უპირატესობები აქვს მინიმალურად ინვაზიურ პაროდონტოლოგიურ ქირურგიას?

კლინიკური ეფექტურობისა და პაციენტთა ავადობის თვალსაზრისით, უპირატესობები უდავოდ ჩანს. გასაკვირი არ არის, რომ შემცირებული ქირურგიული ველი დაკავშირებულია ნაკლებ პოსტ-ოპერაციულ ავადობასთან (გართულებებთან). თავდაპირველად, გასაკვირი იყო ასეთი ნაფლეთების  კლინიკური შეხორცების უპირატესობა, რადგან ჩვეულებრივი ნაფლეთის მსგავსი შედეგის მოლოდინი იყო. როგორც ჩანს, ძვალშიდა დეფექტის ქირურგიული გასუფთავების შემდეგ მინიმალურ ინვაზიური ნაფლეთების ეფექტურობა დაკავშირებულია კლინიკური მიმაგრების ყველაზე მაღალ ზრდასთან. როგორც ჩვენმა ჯგუფმა აჩვენა, (Graziani et al., ), საშუალოდ 4მმ ოპერაციიდან 1 წლის შემდეგ.

გარდა ამისა, მკვლევართა უკვე ორმა ჯგუფმა (რომლებმაც პირველებმა დაიწყეს მინიმალურ ინვაზიური პაროდონტული ნაფლეთების გამოყენება, Cortellini-მ და Tonetti-მ მოდიფიცირებული მინიმალურად ინვაზიური ტექნიკით (Cortellini & Tonetti, 2009) და Trombelli და სხვ. მხოლოდ ერთი ნაფლეთის მიდგომით (Trombelli, Farina & Franceschetti, 2007)) აღნიშნა ნაფლეთების ეფექტურობა იმდენად მნიშვნელოვანია, რომ დამატებითი რეგენერაციული მასალების ღირებულება (მნიშვნელობა) კითხვის ნიშნის ქვეშ დგება. მიზეზები ძირითადად ბიოლოგიურია - მე ვიტყოდი, - როგორც ყველაფერი ქირურგიაში. ღრძილის დვრილის შემანარჩუნებელი ნაფლეთის გამოყენება დაკავშირებულია კბილთაშორის სივრცეში უფრო მეტ სისხლმომარაგებასთან, რაც დიდი ალბათობით შეიძლება უკავშირდებოდეს ჭრილობის პირველადი შეხორცების უფრო მაღალ დონესთან (Retzepi, Tonetti & Donos, 2007). შესაბამისად, ჭრილობის ასეთი დაცვა შესაძლოა ხელს უწყობდეს სისხლის კოლტის მომწიფებას, განსაკუთრებით, ჭრილობის შეხორცების პირველ, კრიტიკულ ფაზაში.

დვრილის მთლიანობის შენარჩუნებით მუშაობას ასევე სარგებლობა მოაქვს სხვა ტიპის დეფექტებისთვის, როგორიცაა ყველაზე რთული ჰორიზონტალური ძვალზედა დეფექტები (Graziani et al, 2014).

მოდით ჩამოვთვალოთ თუ რა პრინციპებს ეფუძნება მინიმალურად ინვაზიური ქირურგია.

სხვადასხვა ტიპის მინიმალურ ინვაზიური ქირურგიის (Minimal Invasive Surgery – MIS) პრინციპებს ბევრი ასპექტი აერთიანებს:

• ქსოვილთა შემცირებული მოშორება/ნაფლეთის მასშტაბი. მინიმალურად ინვაზიური სტომატოლოგიის ერთ-ერთი კრიტიკული ასპექტი ქსოვილთა „მცირე რაოდენობის მოშორებაა“. მთავარ პრინციპს წარმოადგენს დევიზი, „რაც ნაკლები - მით უკეთესი“, სულ ერთია, ეს ვინირისთვის კბილის პრეპარირებას ეხება, თუ ფესვის ინსტრუმენტირებას.  ამგვარად, ბოლო წლებში, მთელი ძალისხმევა ჩაიდო იმაში, რომ იგივე ეფექტი ბევრად ნაკლები მანიპულაციების ჩატარების ხარჯზე მიიღწეოდეს. MIS-ის ერთ-ერთი პრინციპი ასევე გახლავთ ქირურგიული მისადგომის შემცირება, რომელიც შეიძლება ეყრდნობოდეს შემცირებული ნაფლეთის აშრევებას, ქირურგიული ველის გაშიშვლების მასშტაბის გათვალისწინებით, თუ ქირურგიული ველის ერთი მხარის ინტაქტურად დატოვებით, მაგალითად, ნაფლეთის მხოლოდ ერთ მხარეს აშრევება - ლოყის ან ენის მხარეს - MIS ცალსახად ზღუდავს ქირურგიულ ჩარევას.
• ღრძილის დვრილის ინტაქტურად შენარჩუნება! პაროდონტოლოგიაში მინიმალური ინვაზიურობა ძირითადად თანხვედრაშია მნიშვნელოვან ქირურგიულ ასპექტთან - ნუ შევეხებით დვრილს. სინამდვილეში, ყველა ქირურგიული ჩარევა მიზნად ისახავს პროცედურის დროს დვრილის სტრუქტურის ქვეშ მანიპულაციას. ეს განმტკიცებულია ფაქტით, რომ ძვალშიდა დეფექტის დროს დვრილის ორი მხრიდან ერთ-ერთს შესაძლოა ჯერ კიდევ ჰქონდეს ჯანმრთელი შემაერთებელქსოვილოვანი მიმაგრება და ამიტომ წარმოადგენდეს ერთგვარ ჩონჩხს შეხორცებისთვის, რამაც შესაძლოა შეამციროს ქსოვილების  საბოლოო პოსტ-ოპერაციული შეკუმშვა.
• ბიოლოგიურად ჯანმრთელი. ქირურგიულმა ჩარევამ უნდა განაპირობოს ბიოლოგიურად „მეგობრული“ გამოჯანმრთელება. მინიმალურ ინვაზიურ ქირურგიაში ეს შესაძლებელია სისხლის კოლტის უფრო მაღალი სტაბილურობის მიღწევით (ამ მიზანს მე ვუწოდებ „ქიმერას“ - განუხორციელებელ ამოცანას პაროდონტოლოგიურ ქირურგიაში, ჭრილობის შუაგულში ფესვის პრიალა ზედაპირის გამო).
• გადიდება. ვერასდროს გახდები შესანიშნავი პაროდონტოლოგი მხოლოდ საკუთარი თვალების, მხედველობის ხარჯზე. ეს გაცვეთილი ფრაზაა თანამედროვე პაროდონტოლოგიაში (და საზოგადოდ, სტომატოლოგიაში) მინიმალურ ინვაზიური პაროდონტოლოგია დიდწილად იყენებს გადიდების საშუალებას. მინიმალური მისადგომი აიძულებს კლინიცისტს ისარგებლოს უფრო მაღალი გადიდებით, რათა კომპენსირება გაუკეთოს ქირურგიული ველის შემცირებულ ვიზუალურ კონტროლს.
• სპეციალური ინსტრუმენტები. ჩვენ, სტომატოლოგები, ხშირად და დიდი სიამოვნებით ვსაუბრობთ ინსტრუმენტების შესახებ. გულწრფელად რომ ვთქვა, ზოგჯერ ისეთი შეგრძნება მაქვს, რომ ჩვენთვის ცენტრალურ ადგილს ინსტრუმენტები იკავებენ და არა მკურნალობის ობიექტები. ეს არ არის გასაკვირი, რადგან ჩვენ პრაგმატული ხალხი ვართ, გამუდმებით ვასწორებთ, ვამაგრებთ და ვარგებთ ამა თუ იმ ობიექტს: ამგვარად, ინსტრუმენტებს გადამწყვეტი როლი აკისრიათ. მინიმალურად ინვაზიური ქირურგია ემყარება ინსტრუმენტების მინი-მიკრო ზომებს, რომლებიც დაფარულ არეში, მინიმალურად აწეულ ნაფლეთებს შორის, ნაზად და დიდი სიფრთხილით გამოიყენება.

გვჭირდება თუ არა MIS?

პასუხი რთული არ არის, თუმცა, ჩემი აზრით, არც ცალსახაა. უკანასკნელ საუკუნეში, მედიცინასა და ქირურგიაში უზარმაზარი და მნიშვნელოვანი ცვლილებები მოხდა. ქირურგიულ პროცედურებში ძალიან ბევრი რამ შეიცვალა ინვაზიურობიდან - უფრო დეტალური და ზუსტი მანიპულაციების მიმართულებით. გარდა ამისა, ის მანუპულაციები, რომლებსაც ადრე დიდი თავდაჯერებულობითა და დარწმუნებით ვატარებდით, ახლა შესაძლოა ზედმეტ მკურნალობად მივიჩნიოთ.

როგორი მომავალი ელის მინიმალურად ინვაზიურ ქირურგიას ?

ჩემი აზრით, სირთულე სწორი ბალანსის განსაზღვრაში მდგომარეობს - რამდენად შეგვიძლია ინვაზიურობის შემცირება? რა მომენტის შემდეგ ხდება მნიშვნელოვანი არაეფექტური მკურნალობის განხორციელების რისკი? აშკარაა, რომ ამ კითხვებზე პასუხების გაცემას მხოლოდ კარგად სტრუქტურირებული კლინიკური კვლევა შეძლებს. აქედან გამომდინარე, მარცხის მისაღებად და შეხედულების სწრაფად შეცვლისათვის მზად უნდა ვიყოთ.

ერთ-ერთი გადამწყვეტი ასპექტი ის გახლავთ, რომ შეგვიძლია შევამციროთ ინვაზიურობა, მაგრამ ჯერჯერობით არ შეგვიძლია განხორციელების სირთულის მინიმუმამდე დაყვანა. ერთი შეხედვით ეს თითქოს მარტივი ჩანს, თუმცა, შეიძლება კომიკურად არაეფექტურიც კი გახდეს, თუ ექიმს ადრე არ გამოუყენებია ჩვეულებრივი ქირურგიული მიდგომები. მინიმალური ინვაზიურობის კონცეფციას განვიხილავ, როგორც მოგზაურობას სიბრძნისკენ - ეს არის პროცესი, რომელიც დროთა განმავლობაში უნდა დაიხვეწოს, ცხადია, მუშაობის პროცესში შეცდომებსაც ვუშვებთ, უამისოდ განვითარება წარმოუდგენელია. 

რაც მთავარია, ყველას მოგიწოდებთ, არ აჰყვეთ „მოდურობას“. შესაძლოა, ზოგიერთ შემთხვევაში, ყველაფერი მინიმალურად ინვაზიური ვერ გახდეს. მინიმალური ინვაზიურობა ხომ ერთგვარი ოქსიმორონიაა - სტილისტური ხერხი, სადაც ურთიერთგამომრიცხავი, თითქოს შეუთავსებელი ცნებები ერთიანდება. თან გვინდა, მინიმალურები ვიყოთ და, ამავე დროს, ინვაზიურობასაც მივმართავთ. სინამდვილეში, მინიმალურობის ერთადერთი საშუალება ისაა, რომ არაინვაზიურები ვიყოთ. ჭეშმარიტად მინიმალურად ინვაზიური პაროდონტოლოგია მხოლოდ მაშინ იარსებებს, როდესაც ამ დაავადების სამართავად ჯადოსნურ წამალს აღმოვაჩენთ.

გამოყენებული და რეკომენდებული ლიტერატურა:

Cortellini, P., & Tonetti, M. S. (2009). Improved wound stability with a modified minimally invasive surgical technique in the regenerative treatment of isolated interdental intrabony defects. Journal of Clinial Periodontology, 36(2)(2003), 157–163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19207892/

Graziani, F., Gennai, S., Cei, S., Cairo, F., Baggiani, A., Miccoli, M., … Tonetti, M. (2012). Clinical performance of access flap surgery in the treatment of the intrabony defect. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Journal of Clinical Periodontology, 39(2), 145–156. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22117895/

Graziani, F., Gennai, S., Cei, S., Ducci, F., Discepoli, N., Carmignani, A., & Tonetti, M. (2014). Does enamel matrix derivative application provide additional clinical benefits in residual periodontal pockets associated with suprabony defects? A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Journal of Clinical Periodontology, 41(4), 377–386. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jcpe.12218

Retzepi, M., Tonetti, M., & Donos, N. (2007). Comparison of gingival blood flow during healing of simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: A clinical trial using laser Doppler flowmetry. Journal of Clinical Periodontology, 34(10), 903–911. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17850609/

Trombelli, L., Farina, R., & Franceschetti, G. (2007). Uso di un solo lembo in chirurgia ricostruttiva. Dental Cadmos, 8, 19–26. http://dentalcadmos.ecm33.it/cont/default-approfondimento/approfondimento-68all1.pdf