პერიო ფიქრისთვის - მარტი 16, 2021
“„ქსოვილთან ინტეგრირებული პროთეზი“ ერთ-ერთი პირველი სახელმძღვანელო იყო იმპლანტოლოგიურ სტომატოლოგიაში, რომელიც 70-იანი წლების ბოლოს გამოსცა პ.ი. ბრონემარკმა (P.I. Branemark). მიუხედავად ამისა, მომდევნო ათწლეულების განმავლობაში იმპლანტოლოგიურ სტომატოლოგიაში დომინირებდა ოსეოინტეგრაცია და დღეს, 50 წლის შემდეგ, ვხედავთ, რომ ბრონემარკის სახელმძღვანელო კვლავ თანამედროვე და აქტუალურია! ქსოვილი მნიშვნელოვანია როგორც ფუნქციური და ესთეტიკური, ისე ხანგრძლივი, მდგრადი ჯანმრთელობის თვალსაზრისით. კრიტიკული ქსოვილი უკვე აღარ არის ძვალი, არამედ ძირითადად ეს არის პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილის რამდენიმე მილიმეტრი, სადაც ერთმანეთთან ურთიერთქმედებენ ადამიანის ქსოვილი, ბაქტერიები და მექანიკური კომპონენტები, რითაც განსაზღვრავენ მყარ ჯანმრთელობას ან დაავადებას. ეს ჩვენი ბრძოლის ველია თანამედროვე იმპლანტოლოგიაში და ამ ბრძოლის შედეგზე რამდენიმე ფაქტორი ახდენს გავლენას. შეიძლება რბილი ქსოვილის მოცულობა ერთ-ერთი ფაქტორი იყოს? მოდით, უფრო ღრმად ჩავეძიოთ ამ საკითხს!“
წარმატებული იმპლანტაციისთვის ყველაზე დიდი ხელის შემშლელი ფაქტორია პერი-იმპლანტიტის განვითარება, ამ დროს პროფილაქტიკური ღონისძიებების ჩატარება ძალიან მნიშვნელოვანია. ამჟამად დიდი ძალისხმევაა მიმართული შესაბამისი რისკ-ფაქტორების იდენტიფიცირებისა და აღმოფხვრისკენ. კვლევების შედეგად გამოვლინდა ბევრი ლოკალური და სისტემური ფაქტორი. ამ ფაქტორებს შორის ყურადღებას იქცევს რბილი ქსოვილების მოცულობა. პერი-იმპლანტიტის განვითარების რისკ-ფაქტორებში რბილი ქსოვილების სისქის და სიმაღლის მნიშვნელობას განიხილავენ. მაგრამ რამდენად წავედით წინ ამ მიმართულებით?
დასახელება ნიშნავს ცოდნას
დასაწყისშივე უნდა განისაზღვროს, თუ რას ვეძებთ. უკბილო ალვეოლური მორჩის ლორწოვანზე უფრო ადვილია რბილი ქსოვილების „სისქის“ და „სიმაღლის“ განსაზღვრა.
როდესაც ფიქსირდება იმპლანტი და ორთოპედიული კონსტრუქცია რბილი ქსოვილი იძენს სპეციფიურ ორიენტაციას და განსაზღვრულ სტრუქტურას, რაც მოითხოვს სიზუსტეს ტერმინოლოგიაში. რბილი ქსოვილების ზომებთან დაკავშირებული ნებისმიერი გამოკვლევა უნდა განსაზღვრავდეს ქსოვილის ორიენტაციასა და სტრუქტურას. თუ ზუსტად არაა განსაზღვრული ცნებები, „ქსოვილის სისქის“ კონცეფცია საკმაოდ ბუნდოვანი ხდება პერი-იმპლანტური ქსოვილების შემთვევაში. ამიტომ დასაწყისში, ნება მიბოძეთ განსაზღვრო კრიტიკული ზომები, რომელსაც განვიხილავ სურათზე (სურ. 1,2).
მას შემდეგ, რაც განვმარტეთ, რას ვეძებთ ქსოვილის მოცულობაში, მოდით განვსაზღვროთ ის პათოლოგიური შედეგებიც რასაც ვიკვლევთ. ეს არის ნადებით გამოწვეული პერი-იმპლანტური ქსოვილების ანთება, მუკოზიტი და პერი-იმპლანტიტი, „ნადებით გამოწვეულზე“ ხაზგასმით...!
პერი-იმპლანტური ქსოვილების მოცულობა და პერი-იმპლანტიტი
ახლა მივადექით ასმილიონ დოლარად შეფასებულ შეკითხვას. შეიძლება პერი-იმპლანტური ქსოვილების სიმაღლე და სისქე დაკავშირებული იყოს პერი-იმპლანტიტის განვითარებასთან?
სწორედ აქ არის პირველი დამაბნეველი (შეცდომაში შემყვანი) ნაწილი, რადგან ბოლო კვლევები რომლებიც ქსოვილების მოცულობას შეისწავლის ფოკუსირებულია მარგინალური ძვლის დაკარგვაზე, კონკრეტულად კი იმპლანტაციიდან 3-12 თვის განმავლობაში მიმდინარე პროცესებზე. ასეთ მოკლე პერიოდში ძვლის დაკარგვა შეიძლება იყოს ბევრი მიზეზის შედეგი მაგრამ ნაკლებად სავარაუდოა, რომ ეს იყოს პერი-იმპლანტიტით განპირობებული, რაც ნადებთან დაკავშირებული ქრონიკული ანთებაა და საჭიროებს საკმარის დროს პათოლოგიური პროცესის ჩამოყალიბებისათვის და ძვლის დაკარგვის მანიფესტირებისათვის. მეტიც, პერი-იმპლანტიტების დიაგნოსტიკა რენტგენოლოგიურად არ ხდება. უკანასკნელ ვორქშოფებზე დამტკიცდა ახალი გარემოებები პაროდონტის ქსოვილის დაავადებების და პერი-იმპლანტიტების დიაგნოსტირებასთან დაკავშირებით (1). განისაზღვრა პერი-იმპლანტიტის ძალიან ნათელი განმარტებები, როგორც ყოველდღიური პრაქტიკისთვის, ასევე სასწავლო და სამეცნიერო მიზნებისთვის. ყველა მათგანი მოიცავს კლინიკურად ანთების არსებობის დადასტურებას ზონდირებისას სისხლდენითა და ზონდირების სიღრმით. შესაბამისად, კვლევები რომელიც წარმოგვიდგენენ რბილი ქსოვილების მოცულობის განსაზღვრას და მარგინალური ძვლის რეზორბციის დიაგნოსტიკას მხოლოდ რენტგენოდიაგნოსტიკის მეშვეობით (ძირითადად იმპლანტის მოთავსებამდე), ანთების ნიშნების გამოკვლევის გარეშე, არ წარმოადგენს სარწმუნო მტკიცებულებას პერი-იმპლანტიტის არსებობის შესახებ. რომ შევაჯამოთ, ჩემი აზრით ნებისმიერი მარგინალური ძვლის დაშლა, რომელიც გაჩნდება იმპლანტის მოთავსებიდან 12 თვის განმავლობაში, ნაკლებად ხდება პერი-იმპლანტიტის გამო. რა ტიპის ძვლის დანაკარგია, მართლა ხდება თუ არა, რატომ ხდება და ნამდვილად საყურადღებოა თუ არა, ეს ყველაფერი საფუძვლიანი განხილვის საგანია, მაგრამ სხვა დროს.
ახლა დავუბრუნდეთ ჩვენ ძირითად შეკითხვას...!
პერი-იმპლანტური ქსოვილების სიმაღლე და ანთება
რა ვიცით რბილი ქსოვილების ზომების და ნადებით გამოწვეული ანთების რისკების შესახებ? არსებობს რაიმე კვლევები იმ პარამეტრების შესახებ, რომელსაც ჩვენ ვეძებთ?
აქ საქმე ცოტათი რთულდება, მიუხედავად იმისა, რომ ეს თემა ძალიან ხშირად განიხილება, მაინც არ გვაქვს რეალური შედეგი, რომელსაც შეგვიძლია დავეყრდნოთ! ბევრი ვეცადე, რომ მეპოვა შესაბამისი კვლევები, რაც დაგვეხმარებოდა კითხვებზე პასუხების გაცემაში, მაგრამ ვიპოვე მხოლოდ ორი კვლევა: ერთი კლინიკური (2) და ერთიც ექსპერიმენტული კვლევა მუკოზიტებზე (3).
ჟონგმა თანაავტორებთან ერთად (Zhong, et al 2020) დაასკვნა, რომ პერი-იმპლანტიტების განვითარების რისკი იზრდება 1.5-ჯერ რბილი ქსოვილების სისქის ყოველი მილიმეტრით გაზრდისას. პირველი შეხედვით, ეს დასკვნა საკმაოდ გასაგებია! მაგრამ თუ ღრმად ჩავიხედავთ, მივხვდებით, რომ „ეშმაკი“ სწორედ დეტალებში იმალება. ამ კვლევის მიხედვით იმპლანტაციის მომენტში ხდებოდა სასისკენა მხარეს რბილი ქსოვილების ნაფლეთის გაზომვა. ეს პარამეტრი შეესაბამება ოპერაციამდე უკბილო მიდამოში პირის ღრუს ლორწოვანის ვერტიკალურ სიმაღლეს, მაგრამ როგორ და რამდენად იცვლება ის იმპლანტის მოთავსების შემდეგ შეხორცების და სრული რესტავრაციისას - ეს საკამათო საკითხია. შემდეგ წარმოდგენილია კავშირი, ოპერაციის დროს ლორწოვანის სიმაღლესა და ოპერაციიდან 2 წლის შემდეგ ზონდირების სიღრმესა და ზონდირების დროს სისხლდენასთან. სამწუხაროდ ამ კვლევაში არ არსებობს, რბილი ქსოვილების მდგომარეობის, რბილი ქსოვილების სიმაღლის, ზონდირების დროს სისხლდენის ან ზონდირების სიღრმის მონაცემები ორთოპედიული კონსტრუქციის ფიქსაციის მომენტში. რა თქმა უნდა იმპლანტების მიდამოში რბილი ქსოვილების დიდი სისქის (სიმაღლის) შემთხვევაში უფრო ღრმა ღარის სიღრმე და უფრო დიდი ზონდირების მაჩვენებელი იქნება. შეიძლება, ძალიან დამაბნეველი აღმოჩნდეს, თუ დიაგნოსტირებისთვის მხოლოდ ზონდირების სიღრმის მაჩვენებელს დავეყრდნობით, თუ არ გვეცოდინება რა იყო საწყის მდგომარეობაში. აშკარა კორელაცია არის პერი-იმპლანტური ქსოვილების სიღრმესა და ზონდირების სიღრმეს შორის, რამაც დამოუკიდებლად არ შეიძლება განსაზღვროს პერი-იმპლანტიტების განვითარება, თუ არ გვეცოდინება საწყისი მაჩვენებლები.
Buccal - ვესტიბულური
Palatal - ორალური
Papilla - დვრილი
Mid buccal – შუა ვესტიბულური
Implant shoulder - იმპლანტის მხარი
W- სიგანე
H - სიმაღლე
P - დვრილი
ვინაიდან კვლევა შეისწავლის ქსოვილის და ძვლის დონის იმპლანტებს (არ არის დაკონკრეტებული ქირურგიული პროტოკოლი), ჩვეულებრივი და დაუყოვნებელი იმპლანტაციის დროს, დატვირთვის დროით 3-6 თვემდე, ძალიან რთულია პოსტოპერაციული და ქსოვილების ნაადრევი შეხორცების და რემოდელირების გავლენის განსხვავება.
გარკვეული შეზღუდვების მიუხედავად, კვლევა გვაძლევს მიმართულებას. ჩემი აზრით, მთავარი არ არის ოპერაციამდე არსებული ქსოვილების სიმაღლე, რადგან დაავადების განვითარების რისკი იწყება იმპლანტის მოთავსების მომენტში და ორთოპედიული რესტავრაციის შემდეგ. ჩვენ არ შეგვიძლია შევცვალოთ ლორწოვანის სისქე ალვეოლურ მორჩზე, მაგრამ შეგვიძლია გავლენა მოვახდინოთ პერი-იმპლანტური ქსოვილების სისქეზე იმპლანტის ახალი სუპრაკრესტალური კომპლექსის (Implant Supracrestal Complex) შექმნით.
მეორე კვლევა, რომელიც მინდა განვიხილო, ეხება მუკოზიტებს (Chen et al.). ამ შემთხვევაში ჩვენ არ გვაქვს პერი-იმპლანტიტი. ეს კვლევა ძალიან დეტალურად შეისწვალის პერი-იმპლანტური ქსოვილების ანთების ინიცირებასა და გამოვლინებასთან დაკავშირებულ ფაქტორებს. ამ შემთხვევაში კვლევა მოიცავს პერი-იმპლანტურ ქსოვილებს, შეისწავლის რბილის ქსოვილების კიდესა და იმპლანტს შორის სივრცის თავისებურებებს. კვლევაში ეს სივრცე აღწერილი იყო, როგორც „ლორწოვანი გვირაბი“ და ქსოვილის დონის იმპლანტების შემთხვევაში, შეესაბამებოდა იმპლანტის ირგვლივი ღარის სრულ ან ნაწილობრივ სიგრძეს. კვლევის დიზაინი იყო მარტივი და ძალიან მაღალი სანდოობის. აღებული იყო იმპლანტების ორი ჯგუფი, პირველი - ვიწრო (1მმ ან ნაკლები), მეორე - ფართო გვირაბით (3 მმ და მეტი). პერი-იმპლანტური ქსოვილების ჯანმრთელობა შენარჩუნებული იყო კარგი ჰიგიენით და პროფილაქტიკით საწყის ეტაპზე, ხოლო შემდეგ მოხდა ჰიგიენური პროცედურების შეწყვეტა. რა გასაკვირია, რომ 3 კვირაში ყველა იმპლანტის ირგვლივ განვითარდა მუკოზიტი. თუ რაშიც გამოვლინდა ამ ორ ჯგუფს შორის სხვაობა იყო ანთებითი ცვლილებების დონე, კერძოდ კი ინტერლეიკინების კონცენტრაცია. უფრო ღრმა ღარის შემთხვევაში მეტი იყო კონცენტრაცია და მუკოზიტის კლინიკური მენეჯმენტი იყო უფრო რთული ასეთ პაციენტებში, რაც საჭიროებდა გვირგვინის მოხსნას და ისე გაწმენდას. ყურადღება მინდა გავამახვილო იმაზე, რომ კვლევა იყენებდა ქსოვილის დონის იმპლანტებს, რომლის შემთხვევაშიც გასათვალისწინებელია კიდევ ერთი ფაქტორი: როდესაც იმპლანტ-აბატმენტის შეერთება მოთავსებულია ღრმად ღარში ასეთ შემთხვევებში რთული მისაღწევია ნადების სარეტენციო უბანი.
Mucosal Margin - ლორწოვანის კიდე
Sulcus - ღარი
Attachment - მიმაგრება
Adhesion - ადჰეზია
Cervical margin - კლინიკური გვირგვინის ყელის კიდე
ჩემი აზრით, ეს კვლევა შეიცავს ორ მნიშვნელოვან დასკვნას. პირველი, როგორც დასაწყისში აღვნიშნეთ, სწორი მოვლის პირობებში (პროფესიული შემანარჩუნებელი თერაპია და პაციენტის მიერ ჩატარებული სწორი ჰიგიენა) ღარის სიღრმე არ ქმნის პრობლემას შენარჩუნდეს პერი-იმპლანტური ქსოვილების ჯანმრთელობა, ასევე არც ამცირებს პერი-იმპლანტიტების განვითარების რისკს, თუ არ იქნება კარგი პირის ღრუს ჰიგიენა. მეტიც, ნადების დაგროვების ფაზაში, ანთებითი საპასუხო რეაქცია ორივე ჯგუფში ერთნაირად წარმოიქმნება. მეორე - უკვე დაწყებული ანთების დროს, პერი-იმპლანტური ღრმა ღარის შემთხვევაში მკურნალობა უფრო რთულია, ვიდრე ვიწრო ღარის შემთხვევაში.
პერი-იმპლანტური ქსოვილების სისქე და ანთება
პერი-იმპლანტური ქსოვილების სისქე არის ხშირად განხილული პარამეტრი, განსაკუთრებით ესთეტიკური შედეგების თვალსაზრისით, მაგრამ ნამდვილად არ არის საკმარისი მტკიცებულება რომ შეიძლება იყოს პერი-იმპლანტიტების განვითარების რისკ-ფაქტორი. ბევრი კოლეგა გვირჩევს პერი-იმპლანტური ქსოვილების აუგმენტაციას, როგორც პრევენციულ ღონისძიებას პერი-იმპლანტიტის განვითარების რისკების შესამცირებლად. ესთეტიკური საკითხი რომ გადავდოთ გვერდზე, ის, რომ პერი-იმპლანტური ქსოვილების მოცულობის გაზრდა თავიდან აგვაცილებს პერი-იმპლანტიტის განვითარებას - საფუძველს მოკლებულ ბიოლოგიას ჰგავს. ჩვენ არასოდეს ვახდენდით თხელი პაროდონტის ქსოვილების აუგმენტაციას პაროდონტიტების თავიდან აცილების მიზნით. შეიძლება ვინმემ თქვას, რომ პერი-იმპლანტური ქსოვილები, როგორც აღდგენილი ქსოვილები, ყოველმხრივ კომპრომისული ბუნებისაა. ნამდვილად ასეა, თუმცა სტრუქტურულად და არა განზომილებით. ეს არის ქსოვილი ნაკლები სისხლმომარაგებით, ნაკლები უჯრედებით და ბოჭკოებით, ნაკლები სტრუქტურით და ადგილობრივ ანატომიურ სტრუქტურებთან ნაკლები მიმაგრებით. როგორ შეიძლება, რომ მოცულობის გაზრდამ დააკომპენსიროს ასეთი სტრუქტურული კომპრომისები? სხვა რომ არაფერი ვთქვათ, შეიძლება კიდევ უფრო მეტი კომპრომისი მივიღოთ, როდესაც ვეცდებით ქირურგიულად გავასქელოთ პერი-იმპლანტური ქსოვილები აუტო-გრაფტების და ქსენო-გრაფტების გამოყენებით, მეტი ტრავმის მიყენებით, ნაწიბურების წარმოქმნით და ბიომასალების ინტერგრაციით.
არსებობს სხვა შეკითხვები, რომელიც კიდევ უნდა განვიხილოთ... თუმცა ამჟამად, ვერ ვხედავ ვერანაირ მტკიცებულებას, რომელიც დაგვარწმუნებს, რომ სქელი პერი-იმპლანტური ქსოვილების შემთხვევაში ნაკლებად ვითარდება ნადებით ინიცირებული ანთება, ვიდრე თხელი ქსოვილების არსებობის შემთხვევაში. მეტიც, ვერ ვხედავ ვერანაირ მტკიცებულებას, რომელიც ამართლებს პერი-იმპლანტური ქსოვილების “პროფილაქტიკურ” აუგმენტაციას პერი-იმპლანტიტების თავიდან აცილების გამო.
და ბოლოს...
პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილები ამჟამად ჩვენს ბრძოლის ველს წარმოადგენს, სადაც შეიძლება მივაღწიოთ გრძელვადიან ჯანმრთელობას ან პირიქით - ეს ბრძოლა წავაგოთ. თითქმის აშკარაა, რომ პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილების მორფოლოგია და სტრუქტურა განწირულია ამ ბრძოლის მოსაგებად, მაგრამ ამისთვის გამოსავალი უფრო დეტალურად უნდა განვსაზღვროთ და რბილი ქსოვილები უფრო ახლოდან შევისწავლოთ. კარგი “ლორწოვანი გვირაბის” შესაქმნელად, საჭიროა შევისწავლოთ ის მატარებელი, რომელმაც ამ გვირაბში უნდა გაიაროს. შესაბამისად, ბევრი უნდა ვისაუბროთ იმ კონცეფციების და ტერმინების განსაზღვრაზე, რომელიც ერთიანობაში აღწერს გვირაბსაც და მატარებელსაც. ტერმინოლოგია ვითარდება და ისეთი ფართე ცნებებიდან, როგორიც არის „სისქე“ და „სიმაღლე“, გადავდივართ ქსოვილის მიკროანატომიის უფრო ზუსტად გამომხატველ ტერმინებზე: ადჰეზიური ზონა, მიმაგრების ზონა და ღარი, რომლებიც იმპლანტის სუპრაკრესტალურ კომპლექსს ქმნის. ჩვენ პარადიგმის მხოლოდ დასაწყისში ვართ და მჯერა, რომ ახალი ღირსშესანიშნავი აღმოჩენები უკვე გზაშია!
პერი-იმპლანტური ქსოვილების ვერტიკალური სიმაღლეს გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს ჯანმრთელი პერი-იმპლანტური მიმაგრების მისაღებად. დღემდე სტანდარტად რჩება პერი-იმპლანტური რბილი ქსოვილების 3-4 მმ-ის ხელშეუხებლად დატოვების პრაქტიკა. გაზრდილი ვერტიკალური სიმაღლე მოგვცემს უფრო ღრმა პერი-იმპლანტურ ღარს. თუ ეს გჭირდებათ ესთეტიკური მიზნისთვის, უნდა დარწმუნდეთ, რომ ორთოპედიული ნაწილი სრულად შეეფერება ღარის სიღრმეს და ადვილი მისადგომია ჰიგიენისთვის. საბოლოოდ, ჩვენ ვცდილობთ ნადებით გამოწვეული დაავადების პრევენციას. თუ მივაღწევთ კარგ ანატომიურ მდგომარეობას ნადების კონტროლისთვის, ყველას ნაკლები სანერვიულო გვექნება!
გამოყენებული ლიტერატურა:
1. Berglundh, T, et al. (2018). Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol, 45 Suppl 20:S286-S291. doi:10.1111/jcpe.12957Canullo
2. Zhang, et al., (2020). Influence of vertical soft tissue thickness on occurrence of Peri-implantitis in patients with periodontitis: a prospective cohort study. Clin Implant Dent Relat Res, 22(3):1–9. doi:10.1111/cid.12896
3. Chan, D, et al. (2019). The depth of the implant mucosal tunnel modifies the development and resolution of experimental peri-implant Mucositis: A case-control study. J Clin Periodontol, 46:248-255. doi:10.1111/jcpe.130662.