პაროდონტოლოგის წიგნაკი - მარტი 02, 2020
ვფიქრობ, ყველა სტომატოლოგს ეს ერთხელ მაინც გამოუცდია ცხოვრებაში. ჩვენი პასუხი მარტივ კითხვაზე, - „რით ირჩენთ თავს?“ ჩვენ წინ მყოფი ადამიანის უეცარ რეაქციას იწვევს - ღიმილი დაუყოვნებლივ ქრება, პირი იკუმება და კბილები ტუჩებს მიღმა იმალება. ეს გასაკვირი არ უნდა იყოს. შესაბამისი წყაროების თანახმად, ადამიანების 53% უკმაყოფილოა საკუთარი კბილების ვიზუალური მხარითა და ესთეტიკით. მათ შორის, ხშირი მიზეზი კბილის ფერი და მათი არასწორი განლაგებაა. ახლა კი წარმოიდგინეთ ადამიანების რეაქცია იმის გაგონებაზე, რომ ჩემი კლინიკური და კვლევითი საქმიანობის თემა ჰალიტოზია.
გულწრფელად რომ გითხრათ, უმრავლეს შემთხვევაში, პასუხად ვიღებ დაბნეულ სახეს. ამიტომ მიწევს მათთვის გასაგებ ენაზე ახსნა, რომ „მე ვმკურნალობ პირის ღრუში უსიამოვნო სუნს“. ზოგჯერ ეს სიტყვები ჩემს თანამოსაუბრეებში დისკომფორტის კომიკურ დონესაც კი აღწევს: ისინი უნებლიეთ ხელებით პირს მალავენ და თავს გვერდით აბრუნებენ. არც ესაა გასაკვირი.
ადამიანებს გვაქვს ე.წ „სოციალური ინტელექტი“. არსებობს სოციალური მიკუთვნებისა და მიმღებლობის თანდაყოლილი ფუნდამენტური სურვილი, რაც ევოლუციამ მოიტანა. ჰალიტოზი ხელს უშლის სოციალურ ურთიერთობასა და ურთიერთქმედებას, იქნება ეს ბიზნეს პარტნიორთან ახლო მანძილზე საუბარი, თუ ძალიან ინტიმური მომენტები, როგორიცაა საყვარელი ადამიანის კოცნა. ეს მარკეტოლოგიაში კარგად ნაცნობი საკითხია!
ე.წ. „შიშით მიზიდვა“ არის სარეკლამო მეთოდი, „რომელიც წარმოადგენს რაიმე კონკრეტული პროდუქტის გამოყენების ან არგამოყენების რისკს, მაგალითად თუ „ამას“ არ „იყიდი“, მძიმე შედეგები მოჰყვება“. მარტივად რომ ვთქვათ, შიშს პროდუქტების გასაყიდად იყენებენ. ასე მოიხსენიებენ მარკეტინგის ისტორიკოსები და ანალიტიკოსები ყველაზე წარმატებულ კამპანიას, რომელიც მსოფლიოში ცნობილმა პირის ღრუს სავლების ბრენდმა დაიწყო 1920-იან წლებში. მათ რეკლამაზე ვკითხულობთ: „ჰალიტოზი არასასურველს გხდის“. დანარჩენი უკვე ისტორიაა.
სტომატოლოგიურ კაბინეტში ვიზიტამდე, ჩემი პაციენტების უმრავლესობას უკვე დახარჯული აქვს დიდი ოდენობის თანხა სპეციალურ მაღაზიებში, აფთიაქებსა თუ ინტერნეტ-მაღაზიებში ამ მდგომარეობის სამკურნალო ეფექტური საშუალების ძიებაში... თუმცა უშედეგოდ.
უსიამოვნო სუნის გამომწვევი მიზეზი შესაძლოა ღვიძლის დაავადებებიც იყოს.
პირის ღრუდან უსიამოვნო სუნი შესაძლოა გამოწვეული იყოს როგორც პირის ღრუს მდგომარეობით, ასევე სხვა ორგანოების დაავადებებით. ჰალიტოზის შემთხვევათა 90% დაკავშირებულია პირის ღრუსთან. ეს რიცხვი გულისხმობს იმას, რომ უმეტეს შემთხვევაში იგი საჭიროებს პროფესიულ სტომატოლოგიურ მკურნალობას. ამასთან, გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება ეტიოლოგიური ფაქტორის განსაზღვრას, რათა დაისვას სწორი დიაგნოზი და ჩატარდეს შესაბამისი ეფექტური მკურნალობა.
ექსტრაორალური ჰალითოზი შემთხვევათა მხოლოდ 10%-ში ვითარდება. იგი შეიძლება იყოს გამოწვეული რესპირატორული (მაგ. ყელ-ყურ-ცხვირის ინფექციებით), საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის (მაგ. ჰიტალური თიაქარი, სიმსივნური დაავადებები) დაავადებებით, მაგრამ მიზეზი ასევე შეიძლება იყოს სისხლით გადამტანი მდგომარეობა. ასეთი დაავადებებით გამოწვეული ჰალიტოზი შესაძლოა ღვიძლის და თირკმლის მძიმე დაავადებების მანიშნებელი იყოს. მეტიც, - როგორც უკანასკნელ კვლევებშია აღწერილი, გენეტიკური მუტაციის ნიშანიც კი.
მოლეკულები, რომლებიც უსიამოვნო სუნის უკან დგანან
ჩვეულებრივ, ის, რასაც ჩვენი ცხვირი უსიამოვნო სუნად აღიქვამს, სხვადასხვა ნივთიერების ნარევია. აქროლადი გოგირდოვანი ნაერთები (VSC), ის მოლეკულური პროდუქტებია, რომლებიც პირის ღრუს ანაერობული ბაქტერიების მეტაბოლიზმის შედეგად წარმოიქმნებიან და პასუხს აგებენ თევზის-მაგვარი სუნის ჩამოყალიბებაზე. თქვენი ცხვირი საკმაოდ კარგად აღიქვამს სამი ტიპის VSC-ის, ესენია: მეთილ მერკაპტანი, რომელსაც საჯინიბოს სუნი აქვს, გოგირდწყალბადი - ლაყე კვერცხის სუნი, დიმეთილ სულფიდი - მჟავე კომბოსტოს სუნი.
მაშინ როცა მკვლევარების უმეტესობა ჰალიტოზის დროს ფოკუსირებას VSC-ზე ახდენს, არ უნდა დაგვავიწყდეს, რომ არსებობს არასულფიდური ნაერთები, რომლებიც ასევე იწვევენ უსიამოვნო სუნს. მათ დიამინებს უწოდებენ - ფუტრესცინი, კადავერინი, სკატოლი ასოცირდებიან გაფუჭებული თევზისა და ხორცის, ფეკალიების, დაუბანელი ფეხის სუნთან (დიახ, სწორად წაიკითხეთ!)
პაციენტის დიაგნოსტირება
ყველა ჩემი შეხვედრა პაციენტებთან, რომლებსაც აქვთ უსიამოვნო სუნის ჩივილი, იწყება ხანგრძლივი სტომატოლოგიური, სამედიცინო და ჰალიტოზის ანამნეზის შეკრებით. ეს ინფორმაცია, კლინიკური გამოკვლევის ჩატარებამდე, დიაგნოზის გამოვლენაში მეხმარება. საინტერესოა, რომ მათ ვისაც აღენიშნებათ ეს პრობლემა, უსიამოვნო სუნის სიმძაფრის მიუხედავად, არც კი იციან ამის შესახებ. ერთ-ერთი კვლევის თანახმად, მსგავსი სიტუაცია შემთხვევათა უმრავლესობაში გვხვდება. ძალიან ხშირად პაციენტები ექიმს მეუღლეებისა და ოჯახის წევრების რჩევით მიმართავენ. ამ ფაქტს ფსიქოლოგიური ახსნაც აქვს, რასაც ყნოსვითი დაღლილობა ან ყნოსვითი ადაპტაცია ჰქვია. როდესაც ადამიანი ხანგრძლივი დროის განმავლობაში რაიმე შენაერთის ზემოქმედების ქვეშაა, იგი კარგავს სპეციფიკური სურნელის აღქმის უნარს, რის გამოც ზოგიერთ პაციენტს არ შეუძლია საკუთარი ჰალიტოზის „სუნის“ აღქმა.
პაციენტთან საუბრის ეს მომენტები მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ ჰალიტოზის დიაგნოზის დასასმელად. ამგვარად შეგვიძლია უკეთ გავიცნოთ ჩვენი პაციენტები, შევისწავლოთ მათი ხასიათი. პაციენტები გაურბიან იარლიყს, რომელიც შესაძლოა მათი პრობლემის გამო მიაკერონ და მისგან გათავისუფლება სურთ. მე შევისწავლე ჰალიტოზის შესაძლო ნეგატიური და ხანგრძლივი გავლენა პაციენტის ფსიქოლოგიურ და სოციალურ კეთილდღეობაზე. ჰალიტოზის მკურნალობიდან თვეების შემდეგაც კი ხშირად პაციენტი მესაუბრება მიბრუნებული თავით, ცდილობს თავი აარიდოს პირისპირ საუბარს. მისი ქცევა ძირფესვიანადაა შეცვლილი წლების განმავლობაში პირის ღრუში არსებული უსიამოვნო სუნით გამოწვეული უხერხულობის გამო, რის გამოც წინ მჯდომ ადამიანთან პირდაპირი ლაპარაკისთვის თავის არიდება თითქმის ბუნებრივ მოვლენად იქცა.
კლინიკური გამოკვლევა ემატება ანამნეზის შეკრების დროს მიღებულ ინფორმაციას და ინტრა-ორალური ჰალიტოზის შემთხვევაში ზუსტი მიზეზის განსაზღვრის საშუალებას გვაძლევს. კვლევების თანახმად, ჰალიტოზის გამომწვევი მიზეზი 50%-ში ენის ნადებია. ეს გახლავთ ენის ზედაპირზე არსებული ნადების შრე, რომელიც არის განსხვავებული სისქის, წარმოდგენილი ბაქტერიებით, დესქვამაციური ეპითელით, პაროდონტული ჯიბის ლეიკოციტებით და სისხლის მეტაბოლიტებით. შედარებით ნაკლებ შემთხვევებში მიზეზი პაროდონტის ანთებითი დაავადებებია, ან გინგივიტის/პაროდონტიტის ენის ნადებთან კომბინაციაა (20%-ზე ნაკლები). ჰალიტოზის გამომწვევი სხვა ფაქტორები შეიძლება იყოს ცუდი ჰიგიენა, ორთოპედიული კონსტრუქციები, ღია კარიესული ღრუები ან ქრონიკულად დრენირებადი აბსცესი.
სუნის ამოცნობა
„თქვენ ხომ სუნის დასადგენად ცხვირს პირის ღრუში არ უყოფთ, არა?“ - ამ შეკითხვას ძალიან ხშირად ვისმენ ჩემი ყოველდღიური საქმიანობის განხილვისას. პირდაპირი მნიშვნელობით - არა, თუმცა ჰალიტოზის ინტენსივობის შესაფასებლად მნიშვნელოვანია, მივყვეთ დინამიკას, განსაკუთრებით მკურნალობის დროს. ასე რომ მე ვარ „ორგანოლეპტიკური მსაჯული“, რომელიც გამოდის „სუნის მოსამართლის“ როლში, დატრენინგებული ადამიანი (თუ გნებავთ, „ცხვირი“) რომელსაც ჰალიტოზის სუბიექტური გამოკვლევის ჩატარება შეუძლია. პაციენტის პირის ღრუში ცხვირის შეყოფა ნამდვილად არ მჭირდება, ვინაიდან შეფასება ხდება შემდეგნაირად: პაციენტი ჩაისუნთქავს ჰაერს, შეიკავებს სუნთქვას 1 წთ, ნელა ამოისუნთქავს და გამოუშვებს ჰაერს მსაჯულის (ჩემი) ცხვირიდან 10 სმ დისტანციით. ჰალიტოზის შეფასება ხდება 0-5 ქულიანი სკალის მიხედვით. ამ სიტყვების წაკითხვისას შეიძლება უსიამოვნო გრძნობაც დაგეუფლოთ, თუმცა ასეთ რამეს თითქმის ყოველდღიურად გაუცნობიერებლად ვაკეთებთ. მიუხედავად იმისა, შეუძლიათ თუ არა სკალის მიხედვით ჰალიტოზის სიმძაფრის შეფასება, პაციენტებთან მუშაობის დროს ექიმების უმეტესობა მათ ორგანოლეპტიკურ გამოკვლევას ახდენს ჰალიტოსის არსებობისა/თუ არ არსებობის საკითხზე. და ეს საკმარისია იმისათვის, რომ მკურნალობაზე ფიქრი დაიწყოთ!
არსებობს ჰალიტოზის გაზომვის ობიექტური მეთოდები სხვადასხვა პორტატიული მოწყობილობის გამოყენებით (Halimeter, OralChroma), რომელიც ამოსუნთქულ ჰაერში VSC-ს დონეს ზომავს. ამ მოწყობილობებს ყოველდღიურ პრაქტიკაში იყენებენ, თუმცა, ვინაიდან ისინი ვერ ახერხებენ უსიამოვნო სუნის გამომწვევი სხვა მოლეკულების გამოვლენას, როგორიცაა დიამინები, ეს აპარატები გამოიყენება მეორადი გაზომვების ჩასატარებლად.
„არსებობს პირის ღრუს ისეთი სავლები, რომლის გამოყენებით უსიამოვნო სუნი გაქრება?“
მოდით, ამ ტექსტის შესავალს დავუბრუნდეთ - არსებობს ბიოლოგიური ახსნა იმისა, თუ რატომ არის მყისიერი შედეგის მომტანი პროდუქტების რეკლამა ცრუ. ანაერობული ბაქტერია, რომელიც წარმოქმნის VSC-ს, ენის ზედაპირსა და პარადონტოლოგიური ჯიბეებში ცხოვრობს. უფრო მეტიც, ბაქტერიების მიერ წარმოებული ბიოაპკი გარეგანი ფაქტორების ზემოქმედების მიმართ რეზისტენტულია. ამრიგად, სხვადასხვა გემოსა და არომატის პირის ღრუს მოვლის საშუალების ნებისმიერი ფორმით გამოყენება მხოლოდ დროებით ამცირებს ან ნიღბავს უსიამოვნო სუნს. ეფექტური მკურნალობა მოითხოვს ბიოაპკის მექანიკურ დაშლას და შედეგად VSC-ის წარმომქმნელი ბაქტერიების შემცირებას, ენის ზედაპირის წმენდისა და მიზეზობრივი (არაქირურგიული) პაროდონტოლოგიური თერაპიის ჩატარების გზით. ისეთი ანტისეპტიკური საშუალებები, როგორიცაა ქლორჰექსიდინი, ცეტილპირიდიუმის ქლორიდი, თუთიის შემცველი საშუალებები, შესაძლოა გამოვიყენოთ, როგორც დამხმარე საშუალება.
ესთეტიკურ სტომატოლოგიაში აუცილებელი ტენდენციაა იმის აღნიშვნა, თუ რამხელა გავლენას ახდენს ადამიანის ცხოვრებაზე ღიმილის დაბრუნება. სოციალური მედია სავსეა უბედური ხალხის ვიდეოებით, რომლებსაც არ სურდათ თავიანთი კბილების ჩვენება; თუმცა შემდეგ სტომატოლოგებმა ასეთი ადამიანები თავდაჯერებულ, თეთრკბილებიან, მომღიმარ მოდელებად აქციეს. მე ჯერ არ მინახავს ჰალიტოზიანი პაციენტის ვიდეო, სადაც ის ფართო აუდიტორიას უზიარებს თავის გამოცდილებას, თუ როგორ შეიცვალა მისი ცხოვრება უკეთესობისკენ მას შემდეგ, რაც თავი დააღწია პირის ღრუდან მომავალ უსიამოვნო სუნს. ასეთ ვიდეოს არც ახლო მომავალში ველი. დღესდღეობით ჰალიტოზი ჯერ კიდევ ტაბუდადებული თემაა, ჩვენთვისაც კი, ვინც პირის ღრუს ჯანმრთელობაზე ვზრუნავთ. მიუხედავად იმისა, რომ შეიძლება ჩემს პაციენტებს არ სურთ კამერის წინ თავიანთი უხერხული (სუნიანი) საიდუმლოს განხილვა მთელ მსოფლიოსთან, მე მაინც ვხედავ მათ ბედნიერებასა და მადლიერებას რეალურ ცხოვრებაში, ყოველდღიურად.
და ასე ვაგრძელებ ჩემი პაცინეტების ცხოვრების შეცვლას.
კლინიკური შემთხვევის ანალიზი:
50 წლის პაციენტი, მოგვმართა ჩივილებით: სისხლდენა კბილების ხეხვის დროს, ჰალიტოზი, ზედა ფრონტალური კბილების მორყევა. დიაგნოზი: III სტადიის, C ხარისხის გენერალიზებული პაროდონტიტი. ჰალიტოზი შეფასდა 3 ქულით (როზენბერგის 0-5 სკალაზე). ჩაუტარდა პაროდონტოლოგიური არაქირურგიული მკურნალობა და ენის წმენდის ინსტრუქტაჟი. BOP და PPD მნიშვნელოვნად შემცირდა, უსიამოვნო სუნი სრულიად გაქრა.
გამოყენებული და რეკომენდებული ლიტერატურა:
Adolphs, R. (2009). Social Brain Model. Annual Review of Psychology, 60, 693–716. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2588649/
Iatropoulos, A., Panis, V., Mela, E., Stefaniotis, T., Madianos, P. N., & Papaioannou, W. (2016). Changes of volatile sulphur compounds during therapy of a case series of patients with chronic periodontitis and halitosis. Journal of Clinical Periodontology, 43(4), 359–365. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26824613
Pol, A., Renkema, G. H., Tangerman, A., Winkel, E. G., Engelke, U. F., De Brouwer, A. P. M., … Wevers, R. A. (2018). Mutations in SELENBP1, encoding a novel human methanethiol oxidase, cause extraoral halitosis. Nature Genetics, 50(1), 120–129. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29255262
Quirynen, M., Dadamio, J., Van Den Velde, S., De Smit, M., Dekeyser, C., Van Tornout, M., & Vandekerckhove, B. (2009). Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic. Journal of Clinical Periodontology, 36(11), 970–975. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19811581
Rosenberg, M. (1996). Clinical assessment of bad breath: Current concepts. Journal of the American Dental Association, 127(4), 475–482. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8655868
Rosenberg, M., Septon, I., Eli, I., Bar-Ness, R., Gelernter, I., Brenner, S., & Gabbay, J. (1991). Halitosis Measurement by an Industrial Sulphide Monitor. Journal of Periodontology, 62(8), 487–489. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1920015
Seemann, R., Duarte da Conceicao, M., Filippi, A., Greenman, J., Lenton, P., Nachnani, S., … Rosenberg, M. (2014). Halitosis management by the general dental practitioner- results of an International Consensus Workshop, Journal of Breath Research, 8(1):017101. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566222
Tangerman, A., & Winkel, E. G. (2008). The portable gas chromatograph OralChromaTM: A method of choice to detect oral and extra-oral halitosis. Journal of Breath Research, 2(1), 1–7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21386154
Tangerman, A., & Winkel, E. G. (2010). Extra-oral halitosis: An overview. Journal of Breath Research, 4(1). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21386205
Tangerman, Albert, & Winkel, E. G. (2007). Intra- and extra-oral halitosis: Finding of a new form of extra-oral blood-borne halitosis caused by dimethyl sulphide. Journal of Clinical Periodontology, 34(9), 748–755. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17716310
Vandekerckhove, B., Van Den Velde, S., De Smit, M., Dadamio, J., Teughels, W., Van Tornout, M., & Quirynen, M. (2009). Clinical reliability of non-organoleptic oral malodour measurements. Journal of Clinical Periodontology, 36(11), 964–969. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19843192
Yaegaki, K., Brunette, D. M., Tangerman, A., Choe, Y. S., Winkel, E. G., Ito, S., … Imai, T. (2012). Standardization of clinical protocols in oral malodor research. Journal of Breath Research, 6(1). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22368249